第十二节 泄泻



泄泻一证，是指大便稀薄，或泻下如水样，次数增多而言。《内经》称之为“泄”。并根据大便性状分为“濡泄”、“飨泄”、“注泄”等类型。汉唐医书，多称“下利”。宋以后统称“泄泻”。

古人对泄泻的病因也有记载。如《内经》云：“湿胜则濡泻”；“春伤于风，夏身飨泄”。指出泄泻的成因大都与湿胜有关。

本证病理主要在脾胃及大小肠，和肝肾也有一定的关系。治疗应以调理脾胃，去湿为主。

本病与痢疾注意鉴别，内经把挟脓血，里急后重者称为“肠辟”，或“滞下”。汉代以后的医家已把“泄泻”、“痢疾”二病明确区分开来，并指出痢疾有一定的传染性。

现代医学终急、慢性胃肠炎，肠结核，以及胃肠功能紊乱引起的泄泻，可参靠本病辩证论治。

（病因病理）《沈氏尊生书》云：“泄泻、脾病也。脾受湿而不能渗泄，致伤阑门元气，不能分别水谷，并入大肠而成泻。”可见泄泻的病因病理，主要是湿邪偏盛与脾胃功能失调。

１．感受外邪 胃为水谷之海，主纳谷。脾主运化，喜燥恶湿，外邪侵袭，致脾胃功能失调，运化失职，从而水谷不化，清浊不分，合混而下，发为泄泻。其中又以湿邪偏盛致泻较为多见。正如《难经》所说：“湿多成五泄”。又如《杂病源流犀烛》说：“不知风寒热虚虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泻？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者。”可见湿邪是泄泻的主要致病因素。其他如寒、暑、热等外邪也可致泻。如《内经．举痛论》谓：“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”

２．饮食不节 饮食过量，宿食停滞，恣食肥甘，窒碍胃肠；误食生冷，腐馊，伤脾损胃，以致水谷不化，传导失常，清浊不分，发为泄泻。

３．脾胃虚弱 素体脾胃虚弱，或病后失于调养，或因生活调摄失宜，致使脾胃功能减退，从而聚水为湿，积谷难化，甚至脾气下陷，清阳不升，或中阳不振，不能温运水谷，阴寒内盛，发为虚寒泄泻。

４．命门火衰 命门之火，能助脾胃之运化，助其腐熟水谷。肾阴不足，命门火衰，则脾胃失于温煦，致脾阳不振，从而不能腐熟水谷，水谷不化，并作大肠，发为泄泻。张景岳说：“肾为胃关，开窍于二阴。所以二便之开闭，皆肾脏之所主。今肾中阳气不足，则命门火衰，而阴寒独盛，故于子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。”命门火衰所致的泄泻，又称“五更泻”、“鸡鸣泻”。

５．情志失调 郁怒伤肝，肝气横逆，克伐脾土；或因思虑伤脾，脾气受伤，则运化失常；或脾气本虚，肝气乘虚而犯；或挟有湿邪、食滞，偶因暴怒而触发。正如张景岳所说：“凡遇怒气便作泄泻者，必先怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发。从肝脾二脏之病也。”可见只有在脾胃素虚，或挟食、挟湿的基础上，情志失调引起的肝气横逆，才会引起泄泻。
（辩证论治）泄泻的辩证，首先辨明寒热虚实。凡病程短，泄泻次数较多，并有邪气实之证候者，多属实证；凡病程长，泄泻次数较少，并常有正气不足的证候者，多属虚证。粪便清稀多属寒；粪便黄臭，肛门灼热多属热。若见水浆不入，洞泄不止，气息不续，皮寒腹冷，形神衰惫，脉三无根，或脉微欲绝，系阳败阴竭，胃气衰败之征，多属危证。

治疗泄泻，除以除湿、调理脾胃为总则外，同时应根据邪气盛衰，正气强弱，给予祛邪、补虚。古有“无湿不成泻”和“利小便而实大便”之说。这是指湿邪偏盛者而言，若见虚寒泄泻，妄投渗利，则有伤阴耗之弊。同样，凡邪气未尽，补涩之法亦当慎用，否则，常致病邪滞留之弊。总之，治疗泄泻，必须审清病情，切记虚虚实实之弊。同时，慎饮食，舒情志，也是治疗本证之必须。

１．寒湿（风寒）

主证 泄泻清稀，腹痛肠鸣，脘腹胀满，恶寒发热，头痛身困，肢体酸痛，或兼呕吐，苔薄白，脉浮。

分析 寒湿侵袭肠胃，致使脾胃运化失常，升降失司，清浊不分，并走大肠，故肠鸣泄泻清稀；寒湿壅塞胃肠，气机不畅，故脘腹疼痛，胀满；若寒湿客于肌表，则恶寒发热头痛身困，或肢体酸痛；寒湿犯胃，胃失和降而上逆则恶心呕吐。苔白，脉浮系寒湿袭表的证象。

治则 解表散寒，温中健脾，收敛法；配用推按腰骶止泻法。

２．饮食所伤

主证 腹痛肠鸣，泻下臭如败卵、泻后痛减，脘腹痞胀，嗳腐酸臭，食欲减退，舌苔垢浊，脉象滑数或沉弦。

分析 饮食不节，或饮食生冷不洁之物，致使积食不消，传化失常，而致腐败，故腹痛肠鸣，嗳腐酸臭，泻下臭如败卵，积食泻下，则痛亦减；宿食停积，阻遏气机，则脘腹痞胀，食欲减退，舌苔垢浊，脉象滑数或沉弦乃中焦积食，浊气熏蒸所致。

治则 消食导滞，固涩止泻。

选穴 下脘、肓俞、天枢、关元、大肠俞、次缪、手三里、孔最、足三里、丰隆、太溪。可重用按揉小腹收敛法，掌揉脐周消食法（见呕逆）。配用揉压俞穴止脱法。

若食积较重，生湿化热，腹痛而胀，泻后肛门不爽，小便黄赤，舌苔黄厚，脉沉实者。宜因势利导，根据“通因通用”的治则，可用按揉腹部消积法，拿揉抖颤导滞法以推荡积滞，清利湿热。

３．脾胃虚弱

主证 大便溏薄，泄泻时作时止，水谷不化，纳呆腹胀，神疲倦怠，面色萎黄，舌淡苔白，脉象缓弱。

分析 脾胃气虚，运化无权，升降失常，清浊不分，则大便溏薄，水谷不化，纳呆腹胀；脾气虚弱，不能生化气血，以致面色萎黄，神疲倦怠；中阳不振，阴寒内盛，得阳则泻止，得阴则复发，故泄泻时作时止舌淡苔白，脉象缓弱，系脾胃虚弱的表现。治则健脾益气，和胃止泻。

选穴 中脘、下脘、肓俞、关元、三焦俞、胃俞、肾俞、大肠俞、次缪、长强、手三里、孔最、足三里、丰隆。以下基本手法均可使用，加用提拿捏肌助运法。
若久泻中气下陷，肛门脱出，气短纳呆，反复感冒可用双拇指重叠按压弹拨会阴，拇指揉压百会，以升垧益气；若见泻下清水，腹中雷鸣、脘胀腹痛、手足欠温、苔白、脉紧或迟，或沉细无立，可用双拇指反复压放气冲，掌或拇指揉压气海以温中散寒。

４．命门火衰

主证 黎明时分，脐下作痛，肠鸣泄泻，泻后稍舒，腹部畏寒、有时发胀、下肢欠温，舌淡苔白，脉象沉细。

分析 肾阳不振，命门火衰，阴寒内盛，黎明时分阳气未振，阴寒较盛，故腹痛，肠鸣泄泻，泻后稍舒，乃阴寒暂出之故。阳气不行于下焦，故腹部畏寒。脾肾阳虚、则下肢欠温，舌淡苔白，脉象沉细。

治则 温补命门，兼温脾阳。

选穴 百会、命门、肾俞、长强、下脘气海、关元。可重用揉拨腰骶固涩法，搓揉腰骶温化法，按揉小腹收敛法及揉压俞穴止脱法。

５．肝气乘脾

主证 每因郁怒，即发生腹痛泄泻，平时精神忧郁，胸胁痞闷，嗳气纳少，舌质淡红，少苔，脉弦。

分析 肝郁气逆，克乘脾士，气机失调，脾气失运，清气不升，清浊相混而下，则腹痛泄泻；肝脉布于胸胁，肝失条达，气机不畅，则胸胁痞闷；脾胃不和，胃失和降，则嗳气纳上；怒气伤肝，肝气失调，故每遇郁怒即发泄泻。舌质淡红少苔，脉弦，是肝旺脾虚之象。

治则 抑肝扶脾。

选穴 肝俞、大肠俞、次缪、章门、期门、日月、阳陵泉。可重用捏拿腰肌抑肝法（见腹痛），推按足弓健脾法搓揉腰骶温化法，按揉小腹收敛法，配用按压俞穴止脱法。

（基本手法）

１．推按腰骶止泻法 双掌沿督脉露线从长强交替上推至命门；双拇指沿足太阳经内侧线自骶尾部按推至背腰部；双拇指重叠拨此缪，按压大肠俞；对揉、对按两侧肾俞穴，然后将双手置于两臀部向内上方捧拢向上推颤。

２．揉拨腰骶固涩法 叠掌揉骶骨后面，双拇指向外上方垂直拨弹骶髂关节，即髂后棘之外下方两侧肌腱；右手掌揉骶骨后面，左手拇、食指自下而上拨腰段两侧骶棘肌，右手空拳猛扣左手，以紧张提肛肌与肛门括约肌。

３．搓揉腰骶温化法 两掌逆时针轮状推，叠掌揉小腹部，拇指按揉中脘或气海，掌根揉关元，双拇指压放肓俞。

４．揉压命穴止脱法 但拇指分别揉压手、足阳明经线，上肢前臂段，下肢小腿段，按揉手三里、孔最、足三里、丰隆等要穴。