第十四章传染病寄生虫病及地方病
第一节结核病

结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引起的常见慢性传染病。病理特征是形成肉芽肿性病变－结核结节。全身各器官均可发病，但肺结核最为多见。临床上常有低热、盗汗，食欲不振、消瘦和血沉加快。结核病传播与社会经济状况、营养卫生条件关系密切，建国前我国结核病的患病率和死亡率均甚高，占各种疾病死亡的首位。建国后由于预防为主方针的贯彻，生活条件的改善，有效药物的推广治疗，发病率较建国初期下降60％～70％，死亡率下降90％。但目前结核病的自然感染率和发病率仍高于发达国家，尤其是边远地区，仍很常见。
【病因及发病机理】对人有致病作用的结核杆菌主要是人型结核杆菌，少数是牛型。结核杆菌菌体含脂质、蛋白、多糖类三种成分。结核杆菌的致病力，主要与脂质有关，特别是糖脂的衍生物——索状因子更为重要，对组织和细胞有强烈的损伤作用；糖脂的另一种成分－蜡质D能引起宿主对结核杆菌剧烈的变态反应；脂质能保护菌体个易被巨噬细胞消化，还能使巨噬细胞转变为上皮样细胞，促进结核结节的形成。菌体蛋白具有抗原性，与蜡质D结合作为变应原使机体产生迟发型变态反应。细菌的核糖核酸蛋白复合物为免疫原使机体产生强有力的细胞免疫反应。结核结节的形成是这种细胞免疫反应的形态学表现。多糖物质作为半抗原参与免疫反应，还可引起局部中性粒细胞浸润。
本病以呼吸道传染为主，吸入带结核杆菌的微滴可以造成肺部感染；其次食入带菌的食物可经消化管感染；病菌经皮肤、粘膜伤口感染者极少见。
结核杆菌数量和毒力的大小以及机体的反应性（尤其是免疫力和变态反应）在本病发病机理中起重要作用。人对结核菌的自然免疫力较弱。机体在感染结核杆菌后的最初2周，对感染的细菌抵抗力很低，如感染的菌量大、毒力强，则细菌往往在局部繁殖，并可扩散到全身，甚至引起死亡，人对结核杆菌的免疫力主要是感染后的获得性免疫。这种免疫是以细胞免疫反应为主。人体感染结核菌后2～6周出现细胞免疫反应，同时也发生迟发型变态反应，后者本质上亦为细胞免疫反应。但由于免疫原和变应原各不相同，呵能致敏的T淋巴细胞亚群也不同，所以这两种反应所起的作用也不尽相同。细胞免疫反应主要通过形成的结核结节来吞噬、杀灭结核杆菌，使病灶局限化；而迟发型变态反应主要引起局部组织坏死和全身中毒症状，尤其当菌量多，释放大量变应原时，叶引起剧烈的变态反应，造成广泛的组织坏死，坏死累及局部巨噬细胞，削弱抗菌能力，则有利于细菌繁殖和扩散，使病灶恶化。
总之，免疫反应和变态反应贯穿在结核病的始终。但二者消长则取决于结核菌数量和毒力的大小以及机体抵抗力等因素。年龄、营养状况、有无全身性疾病（尤其矽肺、糖尿病、细胞免疫缺陷、先天性心脏病）等均可影响抵抗力，当菌量少、毒力弱，机体抵抗力强时，以免疫反应占优势，疾病向好转、痊愈发展；反之，以变态反应为主时，局部病变进展并迅速恶化。卡介苗是一种经处理后无毒力的牛型结号杆菌疫苗，用它接种于尚未感染结核杆菌人的（主要是新生儿）皮内，以代替初次结核杆菌感染，诱发迟发型变态反应。当再次感染结核杆菌时机体已具有获得性免疫力，这是目前预防结核病的一种有效办法。
【基本病理变化】结核杆菌侵入人体引起的炎症常呈慢性经过，并形成具有特征性的肉芽肿性病变。由于感染的菌量和毒力及受感染组织的特性不同，还由于机体在感染过程中不同时期免疫力和变态反应的消长，使病变十分复杂。基本病变不外是渗出、变质和增生。
1、渗出性病变当细菌数量多，机体的免疫力低和变态反应明显时，常出现渗出性病变，多发生在疾病早期或病变恶化时；好发于肺、浆膜、滑膜。脑膜的结核杆菌感染。渗出的成分主要是浆液和纤维素，早期有中性粒细胞浸润，但很快被巨噬细胞所取代，严重时还有大量红细胞漏出。渗出病变不稳定，可完全吸收，也可转变为增生为主的病变；当变态反应剧烈时，大片渗出性病变迅速坏死，转为变质为主的病变。
2、增生性病变当细菌量少，毒力低、免疫力强时，发生增生性病变。病变最初是局部中性粒细胞浸润，很快即被巨噬细胞取代。巨噬细胞主要来自血中的单核细胞，部分来自结缔组织中的组织细胞。由于细胞免疫反应的结果，活化了的巨噬细胞对结核杆菌有很强的吞噬、消化能力，但在杀灭细菌的同时，由于结核杆菌中的磷脂被分解后产生结核酸，能使巨噬细胞转变为多角形、胞质丰富、境界不清、连络成片的上皮样细胞。有时多个上皮样细胞融合在一起，或上皮样细胞的胞核经多次分裂而胞质未分开则形成郎罕巨细胞。后者为多核巨细胞，胞质丰富，核多排列在周边，常呈马蹄形。在结核病时，这种上皮样细胞、郎罕巨细胞加上外围致敏的T淋巴细胞等常聚集成结节状，构成结核性肉芽肿，又称结核结节，为结核病的特征性病变。大多数结核杆菌在结核结节形成过程中已被消灭或抑制，抗酸染色不易检到细菌，当有较强的变态反应出现时，结核结节中央便形成干酪样坏死。单个结核结节肉眼不易看到，几个结节融合成较大结节时，肉眼才能见到，为灰白色、粟粒大小、境界清楚的病变，干酪样坏死多时呈现淡黄色。
增生性病变如进一步好转，则上皮样细胞变为纤维母细胞，病灶周围结缔组织增生，结核结节纤维化。
3、变质性病变当细菌数量多、毒力强、机体免疫力低下或变态反应强烈时，上述增生、渗出病变均可发生干酪样坏死。坏死组织可较长时期保持凝固状态而不被液化。干酪样坏死液化的机理尚未完全明确，可能因病灶中有继发感染，出现大量中性粒细胞，后者破坏后溶酶体释放蛋白水解酶，可使干酪样坏死液化；也可能与巨噬细胞释放水解酶有关。新鲜的干酪样坏死灶内含有结核杆菌，一旦坏死物液化，则菌量大增。坏死物液化有利于坏死物排出而病变消除，但却成为细菌播散的来源，也是造成恶化的原因。
以上三种基本病理变化往往同时存在，但随着病变的慢性经过，可互相转化。
【结核病的转归】
1、吸收消散渗出性病变可通过淋巴管，微静脉吸收。细小的干酪样坏死及小范围的增生病变也可有吸收的机会。如发生在肺，X线检查时渗出性病变为边缘模糊的絮状阴影，随着渗出物吸收，阴影缩小以至消失。
2、纤维化钙化较大的结核性肉芽肿（由多数结核结节组成）可通过纤维时细胞增生、纤维化而愈合；未被完全吸收的渗出性病变和小的干酪样坏死灶也可通过机化、纤维化而愈合；较大的干酪样坏死灶则在病灶周围发生机化，最后将病灶包裹，经过若干时日，中央的干酪样坏死逐渐干燥，有钙盐沉积而发生钙化。在被包裹或发生钙化的的干酪样坏死灶中，尚可有少量细菌存活，当机体抵抗力下降时，结核病变可以复发，发生纤维化的肺内病灶，X线检查为边缘清楚、密度增大的阴影；钙化灶为密度极大、境界清晰的阴影。
3、浸润进展当疾病恶化时，在原有病灶周围发生渗出性病变，随之转为干酪样坏死，在此基础上周围又出现新的渗出和坏死，如此反复进行，使病灶进一步扩大。X线检查为原有病灶周围出现模糊的絮状阴影，如有干酪样坏死出现，则该处密度增高。
4、液化播散干酪样坏死可液化，液化的坏死物（内有大量结核杆菌）可通过自然管道排出，而在局部则留下空洞，并可进一步播散。如肺结核空洞排出的干酪样坏死物通过支气管播散到肺内其它部位，形成新的渗出和坏死病灶。X线检查空洞部位出现透亮区，空洞以外部位有深浅不一的阴影，即是播散病灶。液化灶内结核杆菌也可通过淋巴管和血道播散到全身。
一、肺结核病
结核杆菌最常见的传播途径是由呼吸道侵入人体，所以肺是发生结核病最多见的部位。由于机体对初次感染和再次感染结核杆菌的反应性不同，因而肺部病变的发生、发展也不相同，故将肺结核分为原发性和继发性两大类。
（一）原发性肺结核病
机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核称原发性肺结核病（primary pulmonarytuberculosis）。多见于儿童，少见于成人，故又称儿童型肺结核病。
1、病理变化结核杆菌随空气吸入而到达通气良好的支气管系统的末端，所以病变常出现于肺叶的边缘区，即靠近胸膜处，一般只有1个，以右肺上叶下部、下叶上部为多见，称原发病灶，病灶开始为渗出性，接着中央部位发生干酪样坏死。原发病灶呈圆形，直径多在1cm左右，色灰黄，由于是初次感染，机体缺乏对结核杆菌的特异性免疫力，故病变很快由渗出变为变质，细菌得到繁殖，并迅速侵入局部引流淋巴管，到达所属肺门或纵隔淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，后者表现淋巴结肿大和干酪样坏死。受累的淋巴结常为数个，可达到鸽蛋大。肺的上述原发病灶、肺门淋巴结干酪样坏死加上引流淋巴管炎三者合称为原发综合征（primary cornplex），为原发性肺结核病的病理形态特征。x线检查时显示哑铃状病灶阴影。
原发性肺结核病多尤明显症状，少数感染者可出现低热、盗汗、食欲减退、消瘦等全身症状，而少有呼吸道症状，患儿结核菌素试验阳性。
2、病变的转归
（1）愈合：绝大多数原发性肺结核病因机体逐渐产生对结核杆菌的免疫力，故病灶被吸收或愈合（纤维化和钙化）。有时肺内原发病灶已愈合，肺门淋巴结病变仍存在，甚至继续发展向邻近蔓延，发生支气管淋巴结结核，但经适当治疗，病变多数仍可纤维化、钙化而愈合。少数患儿病灶虽愈合，过了若干年后，残留在病灶内的结核杆菌可经血道播散而复发。
（2）恶化：少数患儿由于营养不良或同时患有其它传染病（如麻疹、百日咳、感冒）使病情恶化，肺内和肺门的病灶日益扩大，并通过淋巴道、血道和支气管播散。此时临床出现较为明显的中毒症状，如发热、咳嗽、盗汗、食欲不振、消瘦等。
1）淋巴道播散：肺门淋巴结的结核杆菌，可沿淋巴管蔓延到气管支气管旁、纵隔、锁骨下和颈部淋巴结，也可逆行至腹膜后、腋下、腹股沟等淋巴结，引起病变。初期淋巴结肿大，结核结节形成，以后往往发生干酪样坏死，淋巴结互相粘连成团。成串、病变经适当治疗可出现纤维包裹和钙化而愈合，重者干酪样坏死液化，并穿破局部皮肤，形成经久不愈的窦道。
2）血道播散：肺部或淋巴结的干酪样坏死可腐蚀血管壁，细菌侵入血流；或经淋巴管由胸导管入血。血道播散多为原发性肺结核病的播散方式。血道播散可引起以下两型结核病：①全身粟粒性结核病：当机体免疫力极差，大量细菌短期内侵入肺静脉及灶分支，则可引起急性全身粟粒性结核病，病理特点是全身各器官如肺、肝、肾、脑和脑膜、腹膜等处密布大小一致、灰白色、粟粒大小的结核病灶，每个粟粒病灶常山几个结核结节组成，可进一步发生干酪样坏死。由于同时有结核性败血症，所以患儿病情危重，有明显的中毒症状，如高热、寒战、烦躁、衰竭，甚至神志不清，如细菌少量多次进入体循环，粟粒性病变先后发生，则粟粒结核病灶大小新旧各异，称慢性全身粟粒性结核病。如少量细菌从肺内原发灶的毛细血管侵入血流，可能在骨、肾、脑、输卵管等器官形成个别结核病灶。如机体抵抗力较强，病灶可自愈或细菌被潜伏下来，成为以后肺外器官结核病的来源。②肺粟粒性结核病：急性患者常为全身性粟粒结核病的一部分，但有时病变也可仅局限于肺内，此系支气管周围及纵隔淋巴结干酪样坏死破入附近静脉（如无各静脉等）回右心、或液化物随淋巴液在静脉角再注入血液回右心，经肺动脉而播散于两肺所致。本病的形态变化及临床表现与全身粟粒性结核病相同。如细菌少量多次从原发综合灶的干酪样坏死淋巴结或肺外结核灶入血，再播散于两侧肺内，则肺粱粒性结核可呈慢性经过，其病灶大小新旧各异，称慢性肺粟粒性结核病。
3）支气管播散：原发综合病灶的干酪样坏死扩大和液化后侵及附近的支气管，细菌经支气管播散于肺内，可形成小叶或大叶分布的干酪性肺炎。
（二）继发性肺结核病
继发性肺结核病（secondary pulmonary tuberculosis）是指人体再次感染结核杆菌而发生的肺结核病。因主要见于成年人故又称成人型肺结核病。其感染来源有二：一是内源性感染，即细菌从体内原有病灶（原发性肺结核或肺外结核）经血行播散至肺尖，形成潜伏性病灶，当机体抵抗力下降时，病灶活动而成继发性肺结核病；二是外源性感染，即细菌由外界再次侵入肺内而发病，但较少见。
由于继发性肺结核病时机体对结核杆菌已产生一定的免疫力，故病变一般能局限在肺内；肺门淋巴结一般不受累；很少发生血道播散；病变性质常趋向增生，但病程较长、病情比较复杂，时好时坏导致新旧病变交替。
继发性肺结核病根据其病变特点和病程经过，分为以下几个主要类型。
1、局灶型肺结核多为继发性肺结核的早期病变。病变位于肺尖，尤以右肺尖常见，大小为0.5～1crn，由1个或数个增生为主的结核病灶组成，中心可有干酪样坏死。由于再感染病人对结核杆菌有较强的免疫力，病灶最后大多形成纤维化或纤维包裹，中心钙化。肺炎病变常累及胸膜，引起胸膜炎，以后该处与胸壁粘连。这种继发性肺结核早期，病人多无明显症状，往往于体检时经X线检查才被发现，X线显示肺尖部单个或多个境界清楚的结节状阴影。少数病人在抵抗力降低时，可发展为浸润型肺结核。
2、浸润型肺结核是成人肺结核中最常见的类型，也往往由此型开始发展为既发性肺结核的其它类型。 细菌多在早年潜伏下来的肺尖病灶处重新繁殖，通过支气管播散所致。少数病例也可由本型开始。 病变多发生在肺尖和锁骨下区，以右肺为多见，最初以渗出性病变为主，病灶中央伴不同程度的干酪样坏死，病灶形状不规则，境界一般不清楚，范围较局灶型肺结核大。X线下见边缘模糊的絮状阴影，如有进展，则在锁骨下区阴影扩大，出现小片状阴影。患者以青年为主，常有低热，盗汗、疲乏、食欲不振，有的出现咯血症状。本型的转归视机体的免疫能力强弱而异，一般经适当休息治疗后，多可完全吸收或部分吸收，既使已出现少量干酪样坏死也可吸收，或转变为增生性病变，经纤维化、纤维包裹、钙化而痊愈。如病人免疫力下降或治疗不及时，渗出性病灶扩大，并出现大量干酪样坏死。液化的干酪样坏死可侵入邻近支气管并排出。然后在该处形成急性空洞。这种刚形成的空洞大小不等、形状不规则、洞壁薄，洞内壁附有大量干酪样坏死物质及结核杆菌。如细菌伴随坏死组织向外排出，即谓开放性肺结核病。在靠近胸膜的急性空洞也可穿破肺膜引起自发性气胸；如有液化的干酪样坏死同时进入胸腔，则发生结核性脓气胸。干酪样坏死偶而也可侵入肺的血管，引起肺或全身的栗粒性结核病。急性空洞一般较小，经适当治疗后洞壁肉芽组织增生，填满洞腔而愈合；洞腔也可塌陷，最后形成搬痕组织而愈合。空洞若经久不愈，则液化的干酪样坏死物质继续不断地经支气管排出，肺内发生更多的播散病灶，可发展为慢性纤维空洞型肺结核。浸润型肺结核伴空洞的X线表现多为锁骨下区边缘模糊的不规则阴影中出现透亮区；如空洞有肺内播散，则在肺的其它部位，尤其在空洞下部出现大小不等，境界不清的阴影。本型如能在尚未出现播散前进行有效的治疗和适当的休息，一般多在半年左右变为增生性病变，或病灶：被吸收而缩小，最后病灶完全吸收或纤维化、钙化而痊愈。