第六节生殖系统肿瘤


一乳腺纤维腺瘤
乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma of breast）为青年妇女最常见的乳腺良性肿瘤。 多数为单发，有时亦可多发，偶见双侧乳腺同时发生。一般认为本病是由乳腺组织对雌性激素分泌过高的反应，使局部组织增生而形成。
本瘤可发生于乳腺组织任何部位，但常见于乳腺外象限。瘤体大小不等，大者直径可超过10cm，称巨纤维腺瘤。肿瘤常有完整包膜，与周围组织界限清楚，质地坚硬，切面灰白或灰红色，大多可见到散在的微小裂隙。镜下，包膜为薄层纤维组织，瘤实体为增生的纤维组织与腺组织两种成分。本瘤生长缓慢，极少发生癌变。附：乳腺结构不良
乳腺结构不良（mammary dysplasia）又名乳腺组织增生或称乳腺病等，名称繁多。为40岁以上妇女常见的既非肿瘤又非炎症的乳腺疾病。一般认为其发病与卵巢内分泌失调有关。绝经后发病率下降，青春期前少见。
病理形态学一般分为腺病和囊性增生（或称囊肿病）。①腺病：以乳腺小叶和纤维组织增生为特征。具体表现为小叶内腺泡及导管增多，小叶体积扩大，数目增多，但小叶境界清楚。后期由于间质纤维组织增生腺泡可受压而萎缩。③囊性增生：主要表现是乳腺导管扩张，囊肿形成，扩张的导管和囊肿上皮呈瘤样增生，有些囊肿上皮呈大汗腺化生。囊肿及导管内的上皮如呈异型增生时，应视为癌前病变，少数可发生癌变，需随访观察，定期检查。
二、乳腺癌
乳腺癌（carcinoma of the breast）是由乳腺导管上皮及腺泡上皮发生的恶性肿瘤。在女性生殖系统恶性肿瘤中发病率仅次于子宫颈癌。发病年龄多在40～60岁， 20岁以前的妇女很少发生。
【病因】乳腺癌的发生原因尚未完全阐明，可能与下列因素有关。
1、病毒因素早已证实乳腺癌小鼠的“乳汁因子”即致癌病毒。在人类乳腺癌和乳汁中，也发现类似小鼠乳腺癌的病毒颗粒。但与乳腺癌的关系，尚待进一步证实。
2、内分泌因素动物实验和临床观察均证明，乳腺癌的发生与雌激素水平过高有关。患乳腺囊性憎生的患者，乳腺癌发生率比一般人高，因此病患者体内雌激素水平偏高。已知的雌素能引起乳腺导管上皮增生，是通过雌激素和靶细胞的雌激素受体结合所致。故对雌激素受体阳性（免疫组化检测）的乳腺癌患者施行卵巢切除术，可预防乳腺癌复发。
3、遗传因素据统计，有乳癌家族史妇女的乳腺癌发生率比无家族史者高2～3倍，发生年龄也较早，说明遗传因素与乳腺癌的发生有一定关系。
【病理变化】大体，乳腺癌以单侧多见，偶为双侧。好发于乳腺外上象限，肿瘤大小不一，质地一般较硬，与周围界限不清，活动度小。如癌肿侵及乳头附近伴有多量纤维组织增生时，由于纤维组织收缩，可导致乳头下陷。如癌组织阻塞真皮内淋巴管，可导致皮肤水肿，而毛囊、汗腺处皮肤相对下陷，故局部皮肤呈橘皮样外观。切面癌组织呈灰白色，可有出血或坏死，晚期可穿破皮肤，形成溃疡。镜下，乳腺癌形态结构复杂，其组织学分型各家意见不一致，按肿瘤的起源及形态结构特点，可分为以下主要类型。
1、导管内癌多见，其特点是癌组织位于导管内，未突破基底膜，属导管原位癌或非浸润性导管癌。
2、 浸润性导管癌当导管内癌的癌细胞突破导管基底膜进入间质，即为浸润性导管癌，其中常见为低分化浸润性导管癌，癌细胞排列呈不规则实性条索或团块状，多无明显的腺样结构。
3、小叶场少见，多见于绝经前妇女。发生于乳腺小叶。包括小叶原位癌和浸润性小叶癌。
4、派杰氏病（Pagets disease）由乳头的大导管上皮发生，癌组织沿大导管浸润，累及乳头部皮肤，使乳头出现轻度糜烂和渗液结痂，皮肤增厚粗糙，呈湿疹样改变，故又名湿疹样厄。为少见类型。发病年龄较大，如能早期治疗，预后尚好
【扩散】
1、 直接蔓延癌细胞沿乳腺导管蔓延、累及相应的腺泡，并沿腺泡及乳腺导管周围或神经周围间隙扩散，发展为浸润癌。随癌组织不断扩大，进一步可侵犯胸大肌，甚至胸壁。
2、淋巴道转移乳腺的淋巴管很丰富，淋巴道转移是乳腺癌最常见的转移途径。最早常转移到同侧腋窝淋巴结，晚期可转移到锁骨、内乳动脉旁及纵隔淋巴结。偶尔可转移到对侧腋窝淋巴结。
3、血道转移晚期乳腺癌可经血道转移至远处器官或组织，主要见于肺、肝、骨骼等处。
【病理与临床联系】乳腺癌早期，临床上为无痛性肿块，常偶然自我发现或在体检时发现，检查时肿块与皮肤周围组织无粘连，可推动，易误诊为良性病变。故对乳内肿块和乳头溢液的病人，应高度警惕，进一步检查确诊。导管内癌虽然属于浸润前期，但有不少病例在发现浸润癌灶前，已有淋巴结转移。因此，对于导管内癌应力争尽早发现，尽快处理。
乳腺派杰氏病（湿疹样癌）临床上常为乳头及周围皮肤红肿，痒、痛、脱屑、糜烂，呈湿疹样改变，不能轻率地当作湿疹或皮炎治疗，应首先考虑活检，以免延误诊断。
三、子宫颈癌
子宫颈癌（carcinoma of the cervix）是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤。多发生于40岁以上的妇女，随年龄增长，患病率上升。我国由于近年来广泛开展了防癌普查及早期防治工作，使子宫颈癌的预后大为改善，1期子宫颈癌的5年生存率已达95％以上。
【病因】子宫颈癌的病因尚未完全查明。一般认为与早婚、早育、多产、分娩时子宫颈撕裂、子宫颈糜烂、配偶的包皮垢及雌激素对局部粘膜的长期刺激等因素有关，近年来，对子宫颈癌的病毒病因问题进行了不少的研究，认为2型单纯疱疹病毒可能是子宫颈癌的一种致癌因素，但仍有待进一步证实。
【病理变化】大体，分为早期和中、晚期子宫颈癌。
1、早期子宫颈癌大体，病变区可无明显变化，或仅见局部粘膜稍粗糙，发红，触之易出血，这些变化与慢性子宜颈炎相似，极易忽略，应进一步检查，早期发现。
2、中、晚期子宫颈癌大体，分为三型。
（1）糜烂型；病变粘膜潮红，粗糙或呈颗粒状，质脆，触之易出血。
（2）内生浸润型:此型较多见，癌组织主要向子宫颈深部浸润生长，使子宫颈前唇或后唇增大变硬。
（3）外生菜花型：癌组织主要向子宫颈表面生长，在于宫颈管外口处形成乳头状或菜花状突起，表面常有坏死及溃疡形成。
镜下，分为鳞状细胞癌和腺癌两类。
1、鳞状细胞癌约占95％，大多数起源于子宫颈外口和柱状上皮交界处的鳞状上皮。就其发展过程可表现为①原位癌：原位癌系由粘膜上皮异型增生演变而来。上皮异型增生是一种癌前病变，一般按病变在上皮内分布的范围，将其分为三级:1级（轻度） 异型增生的细胞局限于上皮层下1/3；2级（中度），异型增生的细胞占上皮层下2/3的
范围;3级（重度），异型增生的细胞超过上皮全层的2/3.当异型增生累及子宫颈粘膜上皮全层时、即为原位癌。②早期浸润癌：原位癌的部分癌细胞自上皮层穿破基底膜，但侵入的深度不超过上皮层下的3～5mm。早期宫颈癌属原位癌和早期浸润癌，③浸润癌，癌组织侵及较深部位，甚至侵及子宫颈全层或子宫颈周围组织。
2、腺癌主要起源于子宫颈管粘膜的柱状上皮和腺上皮。仅占子宫颈癌的5％、且大多数为分化较好的管状腺癌。子宫颈腺癌对放射及化学药物治疗的敏感性较低,预后较差。
【扩散】
1、直接蔓延向上浸润破坏整个子宫颈段，但很少侵犯子宫体。向下浸润至阴道穹窿及阴道壁。向前侵入膀胱。向后侵入直肠。向两侧侵入输尿管、阔韧带、子宫旁及盆腔壁组织。
2、淋巴道转移首先转移至于宫颈旁淋巴结，继而转移至闭孔、髂外、髂总等盆腔淋巴结个。
3、血道转移很少见。晚期可通过血道转移至肝、肺及全身其它器官。
【病理与临床联系】早期子宫颈癌多无自觉症状，检查时仅见局部粘膜粗糙，触之易出血，与子宫颈糜烂不易区别。可用碘液试验加以鉴别。正常宫颈鳞状上皮细胞内含丰富的糖原，故对碘液着色。如患处对碘液不着色，表明鳞状上皮已发生改变，应怀疑为子宫颈癌，必须作活检证实。对于已婚妇女，定期作子宫颈细胞学防癌普查，是早期发现子宫颈癌的重要措施。中、晚期因癌组织侵犯破坏血管，可发生不规则的阴道流血。因癌组织坏死，继发感染，使白带增多、腥臭。由于癌组织浸润，压迫盆腔内神经，可出现下腹部及腰骶部疼痛。当癌组织侵入膀胱及直肠时，可分别引起子宫膀胱瘘和子宫直肠瘘。
四、卵巢囊腺瘤
卵巢囊腺瘤是卵巢最常见的良性肿瘤。由被覆卵巢表面的生发上皮发生。分为粘液性囊腺瘤和浆液性囊腺瘤两种。
1、粘液性囊腺瘤（mu。inou：cvStadenoma）肿瘤常为单侧，大小不一，囊内外表面光滑,切面呈多房性。囊腔内充满灰白色半透明浓稠粘液。囊内壁被覆分泌粘液的单层高柱状上皮细胞，胞质透明，核位于基底部。囊腔的间隔由结缔组织构成。本瘤生长较慢，多见于30至50岁妇女，早期多无明显症状，有时可长得很大，最大者可重达数十公斤,充满整个腹腔。当肿瘤增大时,有腹胀，可在下腹部触及球肿块。肿瘤多有蒂, 易发生蒂扭转，而致出血、坏死。如肿瘤发生破裂，瘤细胞可种植于腹腔，并继续生长，产生大量粘液，形成腹腔内继发性粘液瘤，部分粘液性囊腺瘤可恶变为癌。
2、浆液性囊腺瘤（serous cystadenoma)本瘤大多数发生于育龄妇女，双侧发生者多见，瘤体一般比粘液性囊腺瘤小，直径常在5～10cm，表面光滑，圆形或卵圆形。下腹部触诊有囊性感。切面多为单房，少数可为多房，囊内充满清亮透明的浆液，囊内壁光滑，可部分伴有乳头状突起（乳头状浆液性囊腺瘤），被覆上皮为单层立方或柱状上皮，胞核位于中央。。有时在囊壁和乳头间质内可见圆形钙化小体（砂粒体）。此瘤较粘液性囊腺自癌变率高。癌变后成为乳头状囊腺癌。
五、卵巢囊腺癌
卵巢囊腺癌是卵巢最常见的恶性肿瘤。它可能开始即为癌，也可以由良性囊腺瘤恶变而来。分为粘液性囊腺癌和浆液性囊腺癌两种，好发于40～60岁。
肿瘤一般中等大小，直径少有超过20cm者。切面呈多房或单房，伴有实性区域。实性区为灰白色、质实，粘液性者呈半透明，或有排列紧密的乳头状生长物。有时可见乳头瘤组织穿透囊壁而突出于囊表面。常出血、坏死，乳头及腺腔上皮均具有异型性。根据上皮的分化程度，分为高分化、中分化和低分化三型。卵巢囊腺癌，早期局限在囊内生长，不向周围扩散，不发生粘连。晚期向阔韧带蔓延，也可与输卵管及子宫粘连，也可浸润至膀胱及直肠。癌组织种植于腹腔，引起癌性腹水，其内可找到癌细胞。卵巢囊腺癌可经淋巴道转移至腰椎旁、腹膜后及腹股沟淋巴结。血道转移至肝、肺、胰及骨等处。交界型囊腺瘤：有少部分卵巢囊腺瘤在形态结构上界于良、恶性之间，即囊腺瘤的上皮增生活跃，有不同程度的异型性，腺体排列较紊乱，乳头形成较多，但肿瘤组织未向间质浸润，此时称交界型囊腺瘤。
六、葡萄胎及侵袭性葡萄胎
（一）葡萄胎
葡萄胎又称水泡状胎块（hydatidiform mole）是胎盘绒毛的一种疾病，以绒毛间质高度水肿，滋养层细胞不同程度增生为特征。本病在我国发病率较高。发病年龄多在30岁左右，经产妇多于初产妇。
【病因】本病的病因及其本质尚未明了。有两种看法: 一种认为是肿瘤性疾病，系由于胎盘滋养层的细胞肿瘤性增生。有时甚至超过正常限度呈浸润性生长，破坏局部组织而发展成侵袭性葡萄胎，以至发展成为绒毛膜上皮癌；另一种认为是胎儿发育障碍而死亡后，绒毛内的血液循环停止，血管萎缩、消失，母体进入绒毛的液体不能运送给胎儿而积蓄在绒毛间质内，使绒毛水肿胀大。
【病理变化】大体，见全部或部分绒毛水肿呈半透明水泡状，大小不等，其间有细蒂相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎。镜下，绒毛间质高度水肿，血管减少以至完全消失，滋养层细胞呈不同程度增生，并有轻度异型增生。增生的细胞可为合体细胞滋养层细胞，或为细胞滋养层细胞，或两种细胞混合存在。
【病理与临床联系】由于大量永肿的绒毛（水泡状胎块）充满子宫腔，使宫腔扩张，宫体增大，致超过正常妊娠月份子宫大小。由于葡萄胎滋养层上皮细胞侵袭血管能力很强，故常有反复的子宫出血。由于胎儿常早期死亡，故临床检查听不到胎儿心音、由于滋养层细胞产生多量绒毛膜促性腺激素（HCG），故葡萄胎患者的血、尿中HCG的水平明显增高、可超过正常妊娠时的若干倍。葡萄胎经刮宫后或自然流产后，绝大多数能痊愈，有少数患者可转为侵袭性葡萄胎以至绒毛膜上皮癌。因此，对葡萄胎患者都需要进行随访，包括HCG测定。
（二）侵袭性葡荡胎
侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎或破坏性绒毛膜腺瘤。大多数继发于葡萄胎之后，也可开始即为侵袭性葡萄胎。常向子宫肌深层甚至向子宫外侵袭。穿破肌壁处可引起出血灶，其中，含有一定异型性滋养层细胞的水泡状绒毛。
七、绒毛膜上皮癌
绒毛膜上皮癌（chorioepithelioma，绒癌），是来自绒毛膜滋养层上皮恶性度狠高的肿瘤。绝大多数与妊娠有关。根据国内、外统计，有40％～60％发生于葡萄胎后，20％～30％发生于流产后，其余病例发生于早产或正常分娩后。发病年龄以30岁左右最多。绒癌的发病原因不清，一般认为葡萄胎。侵袭性葡萄胎及绒癌是绒毛膜滋养层细胞增生由良性到恶性的肿瘤过程。
【病理变化】肿瘤多位于子宫底前、后壁，呈血凝块样病变，突入宫腔或向肌层浸润，甚至穿透浆膜，有时瘤体位于子宫肌内。外观呈出血、坏死性病灶。瘤组织由两种异型性明显的细胞组成：一种为类似细胞滋养层细胞，另一种似合体细胞滋养层细胞。这两种细胞常混合排列成团块或条索状，坏死、出血非常明显。瘤组织中无血管和其它间质存在，也无绒毛样结构形成。这一点可与恶性葡萄胎区别。
【扩散】子宫体绒毛膜上皮癌可向下直接浸润至宫颈，亦可向子宫体两侧扩散。血道转移是绒癌最常见的转移方式，以肺和阴道壁转移最常见，其次为脑、肝、肾及肠等。少数病例在原发癌被切除后，转移灶可自行消失。
【病理与临床联系】由于癌组织侵袭血管，常引起子宫不规则出血。如癌组织穿透宫壁,可导致腹腔大出血。当转移至其它器官时，可出现相应器官的症状。如有肺转移，可出现咯血、胸痛，脑转移可出现头痛、呕吐、瘫痪及昏迷等·，肾转移可出现血尿等症状。由于绒毛膜滋养层细胞产生大量HCG，故绒毛膜上皮癌患者在血、尿中的HCG水平有明显升高现象。
八、精原细胞瘤及胚胎性癌
（一）精原细胞瘤
精原细胞瘤（sen1inoma）义称精原细胞癌，由具有多向分化潜能的原始生殖细胞发生, 是最常见的睾丸恶性肿瘤，多见于40岁左右，青春期前和50岁以后很少发生。常为单侧性，也可双侧同时或相继发生。患隐睾者（未下降的睾丸）较易发生本瘤。
【病理变化】大体，发生釉侧者略多于左侧，患侧睾丸肿大，但睾丸的轮廓尚存在，有时可达正常睾丸的十倍，也可与正常睾丸同样大小。