第五节伤寒

伤寒（typhoid fever）是由伤寒杆菌引起的急性传染病，基本病仓为全身单核巨噬细胞系统的巨噬洲胞增生，其中以回肠淋巴组织的改变最为明显，故义称力肠伤寒。临床上以持续高热、相对缓脉、脾肿大、皮肤玫瑰疹和白细胞减少为主要表现。
【病因及发病机理】伤农杆菌为革兰氏阴性杆菌，属沙门氏菌属，具有强烈的内毒素，菌体崩解后释放出来的内毒索为致病的主要因素，伤寒患者和带菌者是本病的传染源，细菌随排泄物排出体外，污染食物或水源，经口感染。
伤寒杆菌进入消化道后，一般在胃内破胃酸灭火，如机体抵抗力低下或侵入的细菌量多，未被杀灭的细菌即进入小肠，穿过肠粘膜进入肠壁淋巴组织，并经淋巴管至肠系膜淋巴结。在这些淋巴组织内，伤寒杆菌一方面被巨噬细胞吞噬，并在其小繁殖；另一方面经胸导管入血，引起菌血症。血液中的细菌很快为全身单核巨噬细胞系统，如脾、肝、骨髓和淋巴结中的巨噬细胞吞噬，进一步在其中大量繁殖。在这一阶段，虽然有单核巨噬细胞系统的增生反应，但临床上无明显症状，称为潜伏期，一般为10天左右，此时，如机体抵抗力较强，可将细菌消灭而不发病，反之则使单核巨噬细胞系统内繁殖的伤寒杆菌及其毒素再次大量入血，造成败血症，出现全身中毒症状，并在行器官引起病变。
【病理变化】伤寒杆菌引起的炎症属急性增生性炎，病变主要累及全身单核巨噬细胞系统，同时由于败血症的存在，也常引起全身实质器官的变性改变。其基本病变为巨噬细胞增生形成伤寒肉芽肿。巨噬细胞来自单核巨噬细胞系统，具有活跃的吞噬能力，胞质中常吞噬有伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞和坏死细胞碎屑，在病理诊断上具有意义，故把这种细胞称为伤寒细胞。伤寒细胞常聚集成团，形成小结，称为伤寒小结或伤寒肉芽肿。病灶中一般均缺乏中性粒细胞浸润，这是伤寒杆菌所致炎症的特点。
（一）肠管病变
病变主要发生在回肠下段的集合淋巴小结和孤立淋巴小结。按病变发展过程，分为以下四期，每期持续约1周。
1、髓样肿胀期相当于起病的第1周。由于巨噬细胞不断增生和伤寒肉芽肿形成，使淋巴小结明显肿胀，向粘膜表面突出，颜色灰红、质软，形如脑回；邻近的粘膜充血、水肿、粘液分泌增多。此期如能得判适当治疗，病变可吸收，消散。
2、坏死期相当于起病后的第2周。肿胀的淋巴小结从中央开始发生小灶性坏死，并逐渐融合扩大，累及粘膜表层。坏死原因主要为胆囊内繁殖的伤寒杆菌随胆汁入肠，使原已致敏的肠壁淋巴组织发生强烈过敏反应所致。同时也与细菌素作用和伤寒细胞大量增生，压迫毛细血管，引起缺血有关。
3、溃疡期相当于起病后的第3周，坏死组织崩解、脱落，即形成溃疡，溃疡边缘高起，底部高低不平。由集合淋巴小结发生的溃疡呈椭圆形，较大，其长轴与肠纵轴平行；孤立淋巴小结溃疡较小，呈圆形。溃疡一般深及粘膜下层，严重者可达肌层，甚至浆膜层。故此期常有肠出血、肠穿孔等并发症发生。
4、愈合期相当于起病后的第4周。随坏死组织完全脱落，逐渐从底部长出肉芽组织将溃疡填平，并由溃疡边缘的上皮再生覆盖而愈合。一般不留搬痕，在较大而深的溃疡愈合后可留下瘢痕，但因溃疡与肠纵轴平行，故不致引起肠腔狭窄。
（二）其它器官的病变
1、肠系膜淋巴结主要为回肠下段邻近的肠系膜淋巴结，常明显肿大，镜下见淋巴窦扩大，充满大量吞噬活跃的巨噬细胞，并有伤寒小结形成，常见灶性坏死。
2、脾多中度肿大，为正常的2～3倍，质软，切面如果酱状，脾小体不清，镜下红髓高度充血，巨噬细胞弥漫增生，并有伤寒小结形成，常见灶性坏死。
3、肝、肝肿大，质软。镜下见肝细胞明显水肿，灶性坏死，肝小叶内散在伤寒小结。病变严重者可出现黄疸和肝功能障碍。
4、骨髓大量巨噬细胞增生、伤寒小结形成和灶状坏死。粒细胞系统严重受抑制，致使外周血内中性粒细胞和嗜酸性粒细胞明显减少。由于骨髓内巨噬细胞吞噬细菌较多，存在时间较长，故骨髓培养阳性率远较血培养为高。
5、胆囊伤寒杆菌极易在胆汁内繁殖，但多数患者胆囊无明显病变或仅有轻度炎症。由于患者在临床痊愈后，细菌仍可在胆汁中长期存活，并不断随胆汁经肠道排出体外，而成为带菌者，故值得重视。
6、心肌见肌纤维明显水肿，间质充血、水肿，单核细胞浸润，重者可发生中毒性心肌炎。临床上出现相对缓脉，可能是因内毒素对心肌的影响或毒素造成的心迷走神经兴奋性增高所致。
其它如肾、皮肤、骨胳肌和中枢神经系统均可有一定的病变。
【并发症】
1、肠出血和肠穿孔两者均发生于溃疡期，。也是本病主要的致死原因。肠出血严重者可引起出血性休克。肠穿孔多在肠胀气和腹泻的情况下发生，穿孔后可引起弥漫性腹膜炎。
2、支气管肺炎以小儿患者多见，这是因机体抵抗力低下，继发肺炎球菌或其它上呼吸道细菌感染所致。
【病理与临床联系】典型伤寒病例的病变发展与临床表现很具规律性。一般经过10天左右的潜伏期后，由于全身单核巨噬细胞系统内繁殖的细菌及其毒素再次大量入血，引起败血症和毒血症。临床上出现全身中毒症状，患者体温呈梯形升高，数日内即达40摄氏度以上，并伴全身乏力，肝、脾肿大，相对缓脉，皮肤玫瑰疹以及白细胞减少等。皮肤玫瑰疹乃因病菌栓塞皮肤表层毛细血管引起小灶性炎症和毛细血管扩张充血所致，发病后第2～3周，上述症状加剧，患者持续高热、神智不清、嗜睡、檐妄，与此同时，机体免疫力逐渐增强，特异性抗体增多。从第4周起症状即逐渐缓解，各器官病变也相继愈合，如无并发症，一般4～5周即可恢复，病后可获得较强免疫力。实验室检查，第1～2周，由于患者存在败血症，故血培养，特别是骨髓培养常为阳性；至第3周以后因肠溃疡形成，大便培养方能出现阳性；从第2周起由于特异性抗体逐渐增高，血清学检查肥达反应呈现阳性，且效价随病程而不断升高，一直持续数月。
自从使用抗生素治疗伤寒以来，典型病例已很少见，一般均病程缩短，病变较轻，并发症减少，临床症状也大为减轻。但复发率却明显增加，其原因可能是由于氯霉素等抗伤寒药物仅为抑菌剂，服药期间暂时抑制伤寒杆菌生长，促使临床症状好转，一旦停药后细菌又繁殖而重复出现症状。
（肖延熙）