第三节 腕、手部病症

手是人体最复杂、最精细的器官之一，也是生产劳动和生活、学习的重要器官。人们进行各种各样的活动和工作，都离不开双手。腕关节周围的筋肉较多，如肌肉、肌腱、腱鞘、筋膜、关节囊、软骨，还有出入手部的神经、血管。所以，腕与手指部因突然外力或过度劳累引起筋肉损伤者比较多见。
一、腕关节扭伤
（解剖生理）腕关节包括桡腕关节、腕骨间关节和桡尺远端关节。①桡腕关节：由桡骨下端关节面及三角软骨盘之远侧面与舟骨、月骨及三角骨，借关节囊和侧副韧带连结而成；②腕骨间关节（又称腕中横关节）：由近侧腕骨与远侧腕骨借关节囊和韧带相连组成关节（豆骨不参与该关节的构成）；③桡尺远端关节：由桡骨下端内侧的尺骨切迹与尺骨小关节面借关节囊和韧带连结而组成关节。
腕部的肌肉与韧带：腕部掌侧有桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌的肌腱通过；背侧主要有桡侧腕伸长、短肌和指总伸肌的肌腱通过；尺侧有尺侧腕屈肌、尺侧腕伸肌的肌腱通过；桡侧有拇长展肌、拇短伸肌和桡侧腕屈肌的肌腱通过。腕关节主要韧带有：①桡腕掌侧韧带：起桡骨下端前缘和茎突，向内下方止于舟骨、月骨、三角骨和头状骨的掌侧面；②桡腕背侧韧带：起桡骨下端后缘，向内下方止于舟骨、月骨、三角骨，并与腕骨间背侧韧带相移行；③腕桡侧副韧带：起桡骨茎突尖部，止于舟骨、头状骨与大多角骨；④腕尺侧副韧带：起于尺骨茎突，并与三角软骨盘尖部愈合，向前处方止于豆骨与腕横韧带上缘内侧，向侧后方止于三角软骨的内侧面与背面。此外，还有出入腕部的神经、血管等组织。可见腕部的结构复杂，加之腕关节可作掌屈、背伸、尺偏、桡偏和环转活动。由于腕关节运动的方向多、范围大、活动频繁，故易发生扭伤。
（病因病理） 多由于不慎跌扑，脘关节突然背伸手掌着地，或提物不慎，致使筋脉受损，气血凝滞。《诸病源候论》曰：“腕关节损伤，皆是卒然致损，故气血隔绝，不能周荣……”。
腕关节过度背伸，则伤桡腕掌侧韧带；过度掌屈腕关节，则易损伤桡腕背侧韧带；过度尺偏，则伤腕部桡侧副韧带；过度桡偏，则易伤腕部尺侧副韧带。同时关节囊及经过腕部的肌腱亦受到牵扯而致损。
（临床表现与诊断）腕关节扭伤，多有明显的外伤史。伤后出现腕部无力，腕关节活动不灵。轻伤，一般无明显肿胀，疼痛不甚，仅在大幅度活动腕关节时始有疼痛。严重扭伤，可间腕部肿胀、疼痛较重，不能活动腕关节或活动时疼痛加剧。

检查时，将腕关节用力掌屈，背侧出现疼痛，则说明腕背侧韧带与腕伸肌腱损伤；反之，则为腕掌侧韧带或腕屈肌腱损伤。如将腕关节用力向尺侧偏斜，桡骨茎突部出现疼痛，则为桡侧副韧带损伤；反之，则为尺侧副韧带损伤。如腕部各个方向的活动均出现疼痛，而且活动明显限制，则说明是韧带、肌腱等的复合性损伤。损伤局部有压痛或触及筋肉组织异常改变。
由于腕关节损伤比较复杂，临证时须与桡骨、尺骨远端骨折，腕骨脱位、骨折等疾病相鉴别。故对于损伤严重的病例，可拍X线片，以资鉴别。
（治疗）
１、原则 舒筋通络，行气活血。
２、施术部位 患侧上肢，以腕部为主。
３、取穴 少海、通里、神门，尺泽、列缺、太渊，泽间（尺泽与曲噪之间）、内关、大陵、合谷、阳溪、手三里、曲池、阳池、外关、三阳络，后溪、阳谷、小海。
４、施术手法 摩、揉、按、拿、拨、动。
５、时间与刺激量 每次治疗十到十五分钟；新伤肿痛明显者，手法刺激宜轻；陈伤肿痛轻者，手法刺激宜重。
６、手法操作（分为下三个步骤）
（１）单掌摩揉腕臂法 病人取坐位。术者立（或坐）于伤侧前方，一手托握部健侧，另手循经络路线摩、揉损伤局部及前臂３分钟左右（腕部以摩为主）。
（２）按揉俞穴握腕法 病人取坐位。术者用一手固定伤肢，另手拇指循经按揉相应的俞穴，以酸胀感为度；继之，用双手多指握拿腕部１分钟，以起镇定止痛作用。
（３）指拨大筋动腕法 病人仍取坐位。术者用一手固定伤肢适宜部位，另手拇指或中指重拨腋部、肘部或臂部大筋数次，有麻胀感传导至手部为佳；一手握拿腕部，另手拇指轻柔的弹拨损伤之筋肉数十次。继之，用双铄握拿握指部，牵拉损伤之筋肉，并将腕关节掌屈、背伸、侧偏及环转活动数次。双手掌相对往返搓前臂至腕部数遍，捻揉、牵抖五指结束。
（注意事项）
１、注意局部保暖，避免寒冷刺激。
２、手法治疗期间，应适当减少腕部活动，可用“护腕”加以保护。
３、急性损伤施手法后，用绷带软固定三到五日。
４、慢性损伤可配合中药熏洗及热敷，加强腕关节的功能锻炼。
二、桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎
桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎，又称拇短伸肌和拇长展肌狭窄性腱鞘炎。
（解剖生理） 拇短伸肌和拇长展肌起于前臂骨间膜和桡骨干，通过桡骨茎突旁的浅沟，拇短伸肌止于拇指近节指骨茎低部，拇长展肌止于第一掌骨基底部。桡骨下端茎突部的腱沟内不平滑，沟的浅面有腕背侧韧带覆盖，形成骨性纤维管。拇短伸肌和拇长展肌同一个腱鞘，长约７到８厘米。腱鞘分内外两层，内层与肌腱紧密粘附，外层通过滑液腔与内层分开，在两端内外两层相互移行，构成封闭的腔隙，内外两层之间有滑液，以防止或减少肌腱活动时的摩擦。腱鞘有保护肌腱，免受骨骼和其它组织的摩擦及压迫。肌腱出骨性纤维管以后，有一百零五度的角度折向止点（此角度女性较大）。在作拇指内收握拳尺偏时，此角度更为加大。
（病因病理） 经常作拇指内收和腕关节的尺偏动作，使拇伸短肌和拇长展肌肌腱与骨性纤维管的壁长期摩擦，反复的机械性刺激，可引起桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎。其病理改变是腕背侧韧带失去光泽，组织充血，有细胞侵润，初期腱鞘水肿，以后逐渐增厚呈纤维变性，致腱鞘变狭窄。早期肌腱发生水肿，以后因受挤压而逐渐变息，但其上下两端可增粗，甚至发生肌腱纤维的摩损或撕裂。个别病例偶可发生桡骨茎突部骨膜炎，出现局部增生或硬结。
（临床表现与诊断）
１、本病多发生于成年女性，起病缓慢，亦有因用力过度而突然病者。早期症状仅觉局部酸痛。
２、腕部桡侧疼痛、无力，活动受限制，拇指内收、尺偏时疼痛加剧。有时疼痛可向下放射到手指，向上放散至前臂或上臂。严重病例，病程久者可出现大鱼际肌萎缩（由于废用引起）。
３、检查可见桡骨茎突部轻度肿胀、压痛明显，皮下可触及与软骨相似的豆状（似黄豆或绿豆状）硬结。严重病例，拇指外展和背伸时，能触及摩擦音，个别病例亦可出现弹响声。
屈拇握拳尺偏试验阳性。X线检查一般正常。
（治疗）
（一）按摩治疗
１、原则 活血祛瘀，消炎止痛，疏通狭窄，恢复肌腱滑动功能。
２、施术部位 伤则桡骨茎突部周围。
３、取穴 曲池、阳溪、合谷、偏历、列缺、大鱼际等。
４、施术手法 滚、揉、弹拨、理筋、拨伸。
５、时间及刺激量 每次治疗十五到二十分钟，每日一次。刺激量应因人因症而定。
６、手法操作（分以下三个步骤）
（１）推滚揉搓腕部法 病人取坐位或仰卧位，腕部垫枕，掌面朝下。术者立或坐于伤侧，用一手握持伤肢腕部，另手小鱼际部推滚伤处及其上下；继之，用拇指或大鱼际部反复揉搓桡骨茎突部，以热感为度。
（２）拨伸屈腕弹理法 病人取坐位。术者立于伤侧，用一手与伤侧手掌相合握住拇指，另手拇指按压于桡骨茎突部，余四指固定腕部尺侧，在双手反向拨伸下，将腕部向尺侧屈曲。同时拇指弹理该处肌腱、腱鞘数十次。
（３）按摩经络俞穴法 病人取坐位。术者用一手托握伤肢固定，另手拇指揉拨手阳明大肠经的肘下段数遍；而后，压缺盆，弹拨腋下大筋、上臂桡神经点，点按曲池、列缺，揉拨阳溪、合谷穴。
（二）其它疗法
伤处可用中药熏洗，或敷用消炎止痛膏，内服小活络丹。治疗期间，腕关节尽量制动休息。亦可用醋酸强的松龙十二点五毫克加百分之一奴夫卡因２毫升，作鞘管内注射，每周１次，３次为１个疗程。
对局部有硬结，非手术疗法无效，且症状严重者，可考虑手术治疗，切开部分鞘管，疗效甚好。
三、腕部腱鞘囊肿
腕部腱鞘囊肿，是一种常见的伤病，多发生于关节的肌腱滑动处。临床常见于舟、月骨关节的背面，位于拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间；其次是腕部掌面桡侧，位于桡侧腕屈肌腱与拇长展肌腱之间，古称“腕筋瘤”。本症多见于青壮年女性。
（病因病理） 一般认为多由于局部气血凝聚而成，与外伤沉寂和慢性劳损有关。也有认为是因局部胶样变性所引起。囊肿壁的外层是由致密的纤维结缔组织构成，内层为白色光滑的滑膜覆盖，囊腔内充满蛋清样稠密或稀薄的胶冻状粘液。有时囊腔可与腱鞘或关节腔相通（有人认为囊肿的形成与关节或腱鞘内压力增大有关），也有的囊腔呈封闭状态，囊肿根部与腱鞘或关节囊紧密粘连。
（临床表现与诊断）
１．本症的主要表现是局部有一个发展缓慢的半球形包块凸起。
２．病人感觉囊肿局部轻度酸胀、疼痛，腕手部无力。患部远端出现软弱无力感者，提示囊肿与腱鞘相连所致。但亦有部分病例，无任何不适感，仅觉是一种累赘，不美观。但腕部活动过度（由于内压加大），可出现酸胀无力感。
３．检查囊肿触之表面光滑与皮肤无粘连，早期质软有轻度波动感；后期因纤维化改变，而显得小而坚硬，用力按压时则有酸胀感，或向囊肿周围放散性疼痛。若囊肿生长于小鱼际近端或腕管内，可压迫尺神经或正中神经，则出现相应部位的肌肉麻痹或感觉异常。
X线检查，无异常发现。
（治疗）
（一）手法治疗
１．原则 温经镇痛，使囊壁破裂，肿物消散。
２．施术部位 囊肿局部及其周围。
３．取穴 囊肿上部相应穴位及局部压痛点。
４．施术手法 按、揉、挤、压。
５．时间与刺激量 每次治疗５到７分钟，刺激量应因人因症而定。
６．手法操作（按以下步骤施术）
（１）对压内外关穴法 病人取坐位，术者双手拇、中指重叠，相对挤压内关、外关穴半分钟。
（２）屈腕按揉推挤法 病人取坐位。术者双手托握腕部，将腕关节略向囊肿的对侧屈曲，使囊壁紧张，双拇指在囊肿局部及其周围按揉数分钟，或以局部充血、麻木为度；继之，双手拇指重叠揿定囊肿近端推挤，使囊壁破裂、肿物消散。本法适用于一般的囊肿。
（３）针刺推挤按揉法 若上法效果不佳，可用本法。皮肤消毒后，用毫针刺破囊壁（周刺、斜刺或顶刺）后，再用双拇指强力推挤（方法同上法），然后加以按揉，囊肿即可消散，本法适用于质硬、较小而扁平的囊肿。 以上手法使囊肿消散后，随即加压用绷带包扎固定３日。
（二）手术治疗
经数次手法治疗无效，或经常复发者，可考虑手术切除。
四、桡尺远端关节分离伴韧带损伤
桡尺远端关节有纵横两个腔隙。其纵形腔隙由尺骨下端的环状关节面与桡骨下端的尺骨切迹相对而成，关节囊较紧，关节腔狭窄，其上有桡尺韧带加固，为车轴关节；其横形间隙位于三角软骨与尺骨头远端之间（三角软骨位于桡骨远端尺骨切迹与桡骨远侧关节面之间，附着于尺骨茎突基底与腕部尺侧副韧带相连，桡尺远端关节掌背关节囊、韧带附着于此软骨四）。桡尺近端与远端关节共同活动完成前臂回旋功能（实际上尺骨固定不动，桡骨围绕着尺骨活动）。
（病因病例）腕关节过度背伸或强力内旋、外旋活动，可引起桡尺远端关节的韧带损伤，前臂长期处于内旋或外旋为劳动，亦可造成前后韧带松弛，引起桡尺远端关节分离，甚者可伴有三角软骨的破裂伤。
（临床表现与诊断）
１．病史 急性损伤，多见于青年人；慢性损伤，常发生于成年女性。
２．症状 初期，腕关节轻度肿胀，酸软无力，患手不能端举重物，前臂旋转活动时有弹响音。病程久者，病人常自述腕背部骨缝发凉。
３．检查 前臂旋转活动或用手掌部向下按压时腕部疼痛加重，并沿骨间膜向前臂方散。前臂内旋活动时，尺骨小头明显向背侧移位（凸起），外旋活动时则尺骨小头向掌侧凸起。
桡尺远端关节间隙增宽、变平，尺骨小头远端压痛，并有浮动感。X线可提示下尺桡关节较健侧增宽。
（治疗）
（一）手法治疗（以右侧桡尺远端关节分离为例）
（１）顺旋托顶靠拢法 病人取坐位，伸平伤肢，掌心向下。术者立其对面，右手拇、食二指分别捏住桡骨远端的背侧和掌侧，余指扶持大鱼际部，左手食指半屈曲，末节桡侧顶住尺骨小头掌面，拇指扶于尺骨小头背侧。此时，令病人腕部放松，术者两手腕部作顺时针的回旋活动，当伤腕转向桡侧时，左食指向上托顶尺骨小头，腕部回旋到中立位时，双手拇食指将桡尺远端关节靠拢即可。若一次未成功，可重复数次。从手法适用尺骨小头向掌侧移位凸起的病例。
（２）逆旋按压靠拢法 预备动作同上，术者两手腕部作逆时针方向的回旋活动，在回旋活动过程中，拇指按压尺骨小头向下，并将桡尺远端关节靠拢即可。本手法适用于尺骨小头向背侧移位凸起的病例。
若左侧损伤，则回旋方向相反，其手法操作相同。
（二）外固定
施手法后用布带缠绕扎紧桡尺骨远端固定１周，陈伤固定２到３周。固定期间禁止前臂旋转活动。
（三）外敷中药治疗
处方 当归十六克、川芎九克、土鳖９克、海桐皮十三克、萆懈十三克、黄蓍９克、松节７克。
用法 将上药研细末，再用蜂蜜调成糊状，敷于伤处，布带包扎（禁用纱布绷带）桡尺下端固定一周。陈伤，包扎固定２到３周，３日换药１次，每疗程７次。
作用 此药有补气血，通利关节，修补韧带的作用。
五、腕管综合征
腕管综合征，又称腕部正中神经受挤压症。是由于腕管内正中神经受到挤压所引起的手指麻木等神经症状，临床并非少见。但其诊断上易被疏忽，或被误诊为风湿病、末梢神经炎，而不能得到及时正确治疗。
【病因病理】腕管位于腕部掌面，由腕关节掌侧横韧带（宽约1．5～2厘米，长约2．5～3厘米）与背侧的8块腕骨组成的凹面一起构成骨性纤维管。管内有正中神经和拇长屈肌腱及4个手指的指深、浅屈肌膝通过。正常情况下，屈指肌腱在腕管内滑动不会影响正中神经，但局部骨折、脱位、韧带增生肥厚，腕管内肌腱及周围组织的慢性炎症性水肿、增生等，导致腕管相对狭窄，挤压正中神经，而引起手部疼痛、麻木和知觉异常等。挠神经和尺神经因在腕管之外，所以并无桡、尺神经受压症状。
【临床表现与诊断】
1．本病主要症状为伤肢掌面侥侧正中神经支配区三个半手指感觉过敏、麻木、刺痛或烧灼样疼痛。一般在夜间、劳动后或温度增高的症状加重，气候寒冷时，伤侧手指发、凉、发绀及活动不利。