第四节 踝部病症



一、踝关节扭伤

踝关节扭伤为日常多见的关节扭伤。可分为单纯性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤。伤后均有不同程度的局部瘀肿、疼痛和关节活动障碍。

（解剖生理） 踝关节的主要功能是负重和行走。其运动范围只限于前后方向，故为屈戌关节。但与距下关节和跗间关节的活动合在一起，即成为能做旋转活动的“杵臼关节”。踝关节的正常运动和稳定，主要依赖于骨与韧带的相互调节作用。

踝关节由胫、腓骨下端内、外踝之间的关节面与距骨上之滑车及其两侧关节面构成。胫骨下端的关节面呈凹形，后唇较长，可以防止胫骨向前移位；但内踝较短，仅覆盖距骨内侧四分之一的面积。腓骨下端关节面（即外踝内面），完全覆盖了距骨体外侧（外踝比内踝长而偏后）。距骨之顶面呈鞍状，与胫骨下端关节面相对应；外侧关节面呈三角形，与外踝关节面相符合，但略低于内侧逗点状关节面；距骨体前宽后窄，能阻止踝关节向前移位。踝关节的关节囊前、后松弛，两侧紧张。关节周围的韧带前后薄弱而两侧较强。内侧副韧带呈三角形，又称三角韧带，其尖部朝上附着于内踝尖，底部三附于舟骨结节、跟舟、跖侧韧带和距骨颈等，并在后面附着于距骨体，称距腓前韧带；中束呈纵形，由腓骨尖至跟骨外侧，称跟腓韧带；后束较坚强，由外踝之内面止于距骨后结节，称距腓后韧带。胫腓横韧带，为连接胫骨和腓骨下端，保持踝关节稳定，并防止胫、腓骨下端分离。

（病因病理） 踝关节扭伤多由于行走不慎，足踏于不平之地，或下楼梯时突然踩空，或跳跃时足部着地不稳，致使足部突然发生内翻或跖屈内翻，或轻度背伸外翻发生跪跌姿势等引起。由于踝关节极度扭曲引起韧带过牵、移位、甚至撕裂，或其它筋肉组织撕裂，甚至嵌顿，发生局部渗出与血肿形成。

依据筋肉组织的损伤程度和病理改变，分为六种类型：

（１）单纯扭伤 无韧带松弛变长现象，仅有韧带与骨附着处之间的滑液渗出，肿胀不明显，一般在休息后迅速消肿。

（２）轻型扭伤 韧带的部分纤维撕裂，周围的纤维结缔组织无损害，组织间仅有少量渗出，关节内可有较多渗出。但亦无韧带松弛、变长现象。

（３）严重扭伤 韧带组织的纤维撕裂，有轻微的韧带松弛、关节内渗出及周围筋肉损害较显著。

（４）韧带组织的纤维全部撕裂，出现明显的肿胀。

（５）极度严重扭伤 韧带与骨膜附着处部分撕脱，在骨与韧带断端间隙产生更为明显的肿胀。

（６）韧带附着处的一端完全撕脱。

（临床表现与诊断） 本病有明显的损伤史，多见于足跖屈内翻损伤。其主要表现为：

１．疼痛 伤后踝关节外侧或内侧骤然疼痛，行走或受伤关节活动时疼痛更著。

２．皮下瘀血 韧带或关节囊撕裂后，则毛细血管破裂出血，伤后２到３日皮肉瘀血青紫尤为明显。

３．肿胀 是损伤部位出血、组织渗出的具体表现。肿胀多见于踝关节前外侧和足背部。

４．跛行 出血积聚于关节间隙，或关节内有筋肉组织嵌夹，致使行走时疼痛，足跖部不敢着地，即是勉强行走，也只能以足外缘着地。

５．活动障碍与压痛 自动或被动活动明显受限，受伤局部压痛明显。

依据受伤史、局部症状与体征，即可明确诊断。但对严重损伤的病例，应作X线检查，以排除骨折、脱位，确定韧带断裂的程度。

（治疗）

１．原则 活血消肿，祛瘀止痛，正骨理筋，恢复功能。

２．施术部位 伤侧踝关节及小腿部。

３．取穴 阳陵泉、足三里、绝骨、承筋（承山）、丘墟、昆仑、解溪、仆参。

４．施术手法 揉、动、牵、搓。

５．时间与刺激量 每次十五分钟左右，刺激量应视病情而定。

６．手法操作 以左侧踝关节外侧扭伤为例。病人仰卧位，术者取坐位，手法分３步施术。

（１）内翻推摩滚揉法 术者左手握住伤足前部，右手大鱼际由下向上推摩，掌侧滚伤处周围数分钟。而后拇指缓缓用力往返推、揉伤处筋肉２到３分钟；继之，将伤足极度内翻，拇指继继轻揉踝部损伤处１到２分钟，将足恢复中立位。

（２）按摩俞穴镇痛法 拇指拨阳陵泉，揉、压足三里、绝骨、昆仑，拿承山穴各零点五到一分钟。

（３）伸屈牵动搓摩法 术者右手拇指按压伤处，余指托握足跟，左手握住足前部并将其极度背伸；继之，迅速而正确的突然用力将足踝部跖屈（此时多闻一轻微响声）。而后，右手托拿足跟部，左手仍握足前部，两手协同用力，在牵引下背伸跖屈、左右摇转再屈、伸踝关节；恢复中立位，用右手大鱼际搓、摩伤处及其周围，以热为度。

（注意事项）

１．新伤出血期，勿使用手法治疗，用冷敷２到３日，每日３到５此；骨折或严重脱位者，禁用本手法施术。

２．肿胀明显者，施手法后嘱病人抬高伤肢休息，以利肿胀消退。

３．配合踝关节的功能练习及中草药熏洗。常用熏洗方如：

（１）草药方 桑寄生、伸筋草各十二克，独活十五克、桂枝、当归、草乌各９克，红花６克。

上药水煎熏洗局部，每日２次，每次十五到二十分钟，每付药用２到３日，每周１个疗程。

（２）单方 食醋七百五十克，白酒一百五十克。

将醋煮沸后，加白酒熏洗伤处。亦可把足泡入盆中，每次十五到二十分钟，每日１次，每周１个疗程。

二、踝管综合征


（解剖生理） 踝管又称跖管，位于踝关节内侧，是小腿后面与足底深部蜂窝组织间的骨纤维组织所形成的一条管道。它的浅面为跨于足内踝和跟骨结节之间的分裂韧带，深部为跟骨、距骨和关节囊。踝管内，由前外向后内依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱和胫后神经及胫后动、静脉通过。胫神经在出跖管时，于分裂韧带深分分为足底内侧神经与足低外侧神经，两终支入足底，肌支支配诸肌，皮支分布于足底的皮肤。

（病因病理） 足部活动量突然增加，或踝关节内侧反复扭伤，使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎，腱鞘肿胀、肥厚，跖管内容积增大，致踝管相对狭窄，由于管内压力增高，产生足底内、外侧神经受压症状。

分裂韧带退变增厚，踝管内跟骨骨刺形成及骨折等，均可导致踝管狭窄，出现神经、血管受压症状与体征。

（临床表现与诊断） 本症的初期症状是站立或行走过久时，内踝后部疼痛不适，休息后即可缓解。随着病情的加重，上述症状反复出现，发作时间逐渐延长，病人有跟骨内侧与足底麻木或蚁行感。严重者，可出现足趾皮肤干燥、发亮，汗毛脱落与足部肌肉萎缩等。

检查时，用手轻叩内踝后方，足底部针刺感加剧。足极度背伸时，症状亦可加重。X线拍片检查，部分病例可提示距、跟骨内侧骨赘形成。

依据其病史、症状、体征，可做出诊断。

（治疗）

１．原则 舒筋通络，行气活血，祛瘀止痛。

２．施术部位 以踝管部为主，小腿后侧和足部为辅。

３．取穴 承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海、水泉、然谷。

４．施术手法 推、按、揉、拨、擦、动。

５．时间与刺激量 每次治疗时间十到十五分钟为宜；刺激量，以病人能耐受为度。

６．手法操作（分以下三个步骤）

（１）推揉小腿踝管法 病人俯卧位。术者立于伤侧，双手自小腿内后侧交替推至踝管下部数十次；继之，双手拇指或多指揉上述路线数分钟，重点在踝管部。

（２）拨擦踝管按穴法 接上法。术者一手托握足部，另手拇指或食、中指拨踝管及其踝管内所通过的神经、肌腱１到３分钟；然后用大鱼际或小鱼际部擦踝管２分钟；拇指按压承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海等穴，各半分钟。

（３）托握足部牵动法 病人仰卧位。术者立于床头，双手托握足部，牵拉踝关节１分钟；继之，在牵引姿势下左、右摇转踝关节各十数次，并将踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动数次。

（注意事项）

１．勿使踝关节重复扭伤动作，注意局部保暖，可配合患部热敷或熏洗。

２．治疗期间症状严重者，可适当减少踝关节的主动活动。

３．保守疗法无效者，可采取外科手术治疗。

三、跟腱扭伤


（解剖生理） 跟腱是由小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）向下移行合成的粗大肌腱，止于跟骨结节。跟腱与其表层的深筋膜之间有一种腱围组织，其结构近似滑膜，有７或８层，各层之间虽有结缔组织联系，但互不粘合。跟腱腱围组织在踝关节屈伸活动过程中起润滑作用，以防止跟腱磨损。

（病因病理） 本病多因过度牵拉引起，如准备活动不充分即做猛力踏跳或急速起跑动作，使小腿三头肌强烈收缩而拉伤腱围组织。亦可因过度的跑跳运动，逐渐劳损而发病。

急性损伤，腱围组织撕裂、渗血、肿胀。慢性劳损，腱围组织变性、坏死，均可导致腱围组织各层之间或腱围与跟腱之间产生粘连。

（临床表现与诊断） 本病主要症状是跟腱疼痛。早期疼痛发生于活动开始时，稍活动后疼痛可减轻，但用力跑跳时症状加重。随着症情的加重，凡牵扯跟腱时均可产生疼痛，如蹬山、上下楼梯、行走时间过久等。

检查时，跟腱表浅部位压痛，捻动跟腱时疼痛明显，或出现捻发感（或捻发音）。晚期，可在跟腱处触到硬块，局部增粗呈棱形。

足跖屈抗阻力试验，或过度背伸踝关节，则疼痛增剧。

（治疗）

１．原则 活血祛瘀，舒筋通络。

２．施术部位 小腿后侧及足跟部。

３．取穴 承筋、承山、痛点、跗阳、昆仑太溪、仆参等。

４．施术手法 推、滚、揉、搓、捏、拿、动。

５．时间与刺激量 每次治疗时间十五分钟为宜，刺激量视伤情而定。

６．手法操作（分下三个步骤）

（１）推滚小腿跟腱法 病人俯卧位，踝部前方垫枕。术者立于伤侧，用双手自上而下交替推小腿至足跟部十数次；继之，用一手小鱼际或掌指关节部缓和而沉稳地沿小腿中部滚至足跟数分钟。

（２）揉搓捏拿跟腱法 病人俯卧位，用双手掌或鱼际部着力揉、搓跟腱及其两侧数分钟；继之，使膝关节屈曲九十度，踝关节趾屈，充分放松跟腱。在此姿势下，另手由上向下柔和的捏、拿小腿后侧筋肉数十次。捏拿时，亦可配合踝关节背伸、跖屈活动。

（３）按揉俞穴动踝法 病人俯卧位。用单手拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛点，及拇指对压昆仑、太溪穴，各半分钟；继之，病人仰卧位，术者一手托足跟，另手握足掌，在拨伸下左、右摇转、背伸、跖屈踝关节数次。

（注意事项）

１．治疗期间，应尽量减少跑、跳、蹬的活动。

２．注意局部保暖，勿用凉水侵泡伤处。

四、跖腱膜劳损


（解剖生理） 跖腱膜又称跖筋膜，为足底深筋膜的足低中间部增厚所形成。跖腱膜在后方附着于跟骨结节，向前分为五条，分别附着于各跖趾关节囊与屈肌腱鞘。跖腱膜作为足弓弓弦，有如强足弓的作用。跖腱膜又有保护足低肌肉、肌腱和跖趾关节的作用。

（病因病理） 祖国医学认为，肾气亏虚是发生本病的内在因素，外伤、劳损或寒湿入侵经络则是其外因。如日常挑担，负重行走或长途跋涉，局部挫伤等均可引起跖腱膜劳损。此外，跟骨结节退变、骨刺形成，亦可导致纤维脂肪垫炎、跟下滑囊炎，引起典型的足跟痛。

（临床表现与诊断） 本病主要症状是足跟下或足心部疼痛，足底紧张感，不能久行、久立，每遇劳累、寒湿痛剧，休息或得热后则舒适。急性滑囊炎，则足跟疼痛剧烈；足跟皮下脂肪垫部分消退者，足跟疼痛是暂时性的，随着机能的恢复症状可逐渐消退。

检查时，可在跟骨结节内侧或前方触及压痛点，牵拉患足跖筋膜时可使疼痛加重，并可触及足底紧张感。

X线检查，可显示跟骨骨刺。疼痛的程度与骨刺的大小不一定成正比，但与骨刺的方向有关。如骨刺的方向与跟骨平行，可不出现疼痛，若骨刺斜向下方，则常为引起疼痛的主要病因。

根据本病的症状、体征，即可明确诊断。

（治疗）

１．原则 舒筋通络，活血止痛。

２．施术部位 足跟、足底部为主，小腿部为辅。

３．取穴 阴谷、阴陵泉、筑宾、三阴交、太溪、照海、然谷等穴。

４．施术手法 推、按、揉、拨、擦、动。

５．时间与刺激量 每次治疗十五分钟左右，１日或隔日１次；刺激量以病人能耐受为宜。

６．手法操作（分以下三个步骤）

（１）推揉拨擦局部法 病人俯卧位，足踝部垫枕。术者取坐位，一手固定足部，另手由足掌推至小腿中部数十次；双手拇指由轻到重揉、拨病变局部数分钟；大鱼际或掌根擦足跟与足心部数分钟。

（２）按揉俞穴通络法 病人俯卧位。术者用单手拇指按揉阴谷、阴陵泉、筑宾、三阴交、照海、然谷等穴，各半分钟。

（３）牵拉活动足部法病人仰卧。术者一手固定足踝部，另手握足底跖趾部，在拨伸下背伸、摇转足部数次，以牵拉跖腱膜；继之，一手足尖外展固定，另手掌搓足底跖趾关节至足跟，以热为度。

（注意事项）

１．按摩治疗期间，可配合中药洗敷及醋离子导入疗法。

２．每天用热水侵泡足二十部分钟。

３．可嘱病人鞋内放一厚垫，以减少跖腱膜的张力。平时应注意勿过度行走及劳累。

五、腓骨长短肌腱滑脱


（解剖生理） 腓骨长、短肌位于小腿外侧，两肌皆起于腓骨体的外侧面，腓骨长肌起端较高，并掩盖腓骨短肌。两肌的肌腱经外踝后面转向前，在跟骨外侧面分开，短肌腱向前止于第５跖骨基底的背侧，长肌腱转绕骰骨至足底，然后斜向内前方，止于第１楔骨及第１跖骨基底的外侧面。在踝关节的外侧，有上、下两支持带悬架于外踝与跟骨之间，以防止肌腱向前滑脱。该肌由腓浅神经支配，收缩时使足外翻。

（病因病理） 腓骨长短肌位于外踝后侧管沟中，当足踝部过度跖屈内翻或过度背伸外翻的扭转下，引起该肌腱拉伤，或悬架于外踝与跟骨之间的支持带断裂，肌腱因失去约束而从外踝后方面前滑脱。也可因外踝发育不全，沟管变浅，支持带松弛或缺如，在肌腱紧张时，易向前滑脱。

（临床表现与诊断） 急性者，伤后病人常有外踝部肌腱滑脱感，局部肿胀，皮下瘀血、青紫、疼痛。足背伸外翻时疼痛更为明显。沿腓骨长短肌腱有压痛，该肌腱紧张、痉挛，足踝部不能做内翻活动。

慢性者，腓骨长、短肌腱常移位于外踝之上，行走时出现弹响，故有“弹响踝”之称，一般不影响踝关节的负重与行走功能。

（治疗）

１．原则 舒筋通络，活血祛瘀，整复移位。