第五节消化系统肿瘤

一、食管癌
食管癌（carOinoma of esophagus）是由食管粘膜上皮或腺体发生的恶性肿瘤。两千多年前我国已有本病的记载，称之为噎隔。发病年龄多在40岁以上，尤以60～70岁者居多。性别男多于女。本病在我国华北及西北地区多发，太行山附近、河南林县是高发区。
【病因】食管癌的病因尚未完全明了。根据高发区大量调查资料分析，可能与下列因素有关。
1、饮食习惯长期食用过热、过硬或粗糙的饮食，且进食过快，咀嚼不充分，以及长期吸烟、饮烈性酒等，反复刺激和损伤食管粘膜，可能与食管癌的发生有关。我国食管癌高发区居民嗜好食用自制的酸莱，酸菜中含有较多的亚硝酸盐，合成的亚硝胺是一种强致癌化合物。
2、环境因素我国食管癌高发区土壤中缺乏钼等微量元素。钥是硝酸盐还原酶的成分，相在降低植物的硝酸盐含量中起重要作用，缺钼使农作物的硝酸盐的含量增多。
3、遗传因素食管癌高发区调查，发现食管癌有较明显的家族性。在食管癌患者的家族中有连续三代以上患此病的现象。近年来国内有关移民食管癌发病调查，发现由河南省林县高发区移居其它省低发区的移民，虽然地理环境和生活习惯有了改变，但移民中食管癌仍相对高发，说明食管癌的发生与遗传有一定的关系。
【病理变化】食管癌多发生在食管三个生理狭窄处，以中段多见，下段次之，上段最少。
1、早期癌大体，常无明显异常，仅见癌变处色泽较正常粘膜稍红，或癌变处粘膜呈轻区糜烂，或粘膜表面呈细颗粒状，微小的乳头状。病变仅累及粘膜层或粘膜下层，但未侵犯肌层，淋巴结无转移。镜下，几乎全部为原位癌或早期浸润癌。
2、中晚期癌大体，分为四型。
（1）髓样型：此型最多见。癌组织在食管壁内呈浸润性生长，累及食管的全周或大部分，管壁增厚，管腔狭窄。切面癌组织灰白色，质地较软，似脑髓，表面常有溃疡，癌组织多已侵及肌层或达食管周围纤维组织。
（2）覃伞型：、癌组织为卵圆形扁平肿块，向管腔内呈覃伞状隆起，表面有浅溃疡，边缘高起并外翻。肿瘤仅侵犯食管管周的一部分或大部分。侵及肌层者较少见。
（3）溃疡型：肿瘤表面有较深的溃疡，边缘不整，稍隆起，底部深达肌层，凹凸不平，此型多累及食管周的一部分。
（4）缩窄型：癌组织常累及食管全周，由于癌组织内有明显的纤维组织增生，并收缩、使食管局部形成环形狭窄，癌周食管粘膜皱襞呈放射状皱纹，狭窄上端管腔明显扩张。癌组织质地较硬。
镜下，食管癌在组织学上以鳞状细胞癌最多见，约占食管癌的90％，腺癌次之，未分化损少见。
【扩散】
1、直接蔓延由于食管大部分没有浆膜层，癌组织穿透管壁后易侵入邻近器官。食管上段癌可侵及喉、气管及颈部软组织；中段癌可侵入支气管，形成食管支气管瘘，也可侵入胸导管、奇静脉、肺门及肺组织，若侵入主动脉，形成食管主动脉疹，可引起大出血致死；下段癌可侵及贲门及心包等。
2、淋巴道转移为常见的转移方式。上段癌可转移到颈和上纵隔淋巴结；中段癌常转移到食管旁或肺门淋巴结；下段癌常转移至食管旁、贲门旁及腹腔上部淋巴结。
3、血道转移主要见于晚期，以肝和肺转移最为多见，但也转移至肾、骨和肾上腺。
【病理与临床联系】早期食管癌病变仅累及粘膜层（原位癌）及粘膜下层，故临床上多无明显症状，部分患者可有咽食时胸骨后疼痛、烧灼感、噎梗感，这些症状多轻微，时隐时现。这可能是由于食管痉挛，肿瘤或炎症浸润粘膜层所致。钡餐检查，管壁可呈轻度局限性僵硬。中晚期食管癌，癌组织已在食管壁内浸润生长，引起食管环形狭窄，或癌组织突入食管腔内，此时患者出现程度不等的吞咽困难症状，严重者不能进食，患者逐渐出现恶病质，最后由于全身衰竭而死亡
二、胃 癌
胃癌（carcinoma of stomach）是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。占我国消化道恶性肿瘤的首位。胃癌好发年龄为40～60岁，男多于女。
【病因】胃癌的病因至今尚未阐明。近年来，用亚硝基胍类化合物（如甲基亚硝基肌，MNNG）诱发动物胃癌成功。实验证明，食物中的二级胺和亚硝酸盐在胃酸作用下，可变成致癌性亚硝基化合物，黄曲霉毒素亦可诱发动物胃癌。这在胃癌的病因研究方面受到重视。此外，发现胃癌高发区水土及饮食中维生素C等含量低，维生素c有保护胃粘膜作用，能阻止致癌物的形成。根据大量病例资料分析，部分胃癌的发生与慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡等有关。胃癌时重度异型增生出现在癌旁，有的出现在早期胃癌灶内并与癌变呈移行关系。表明胃粘膜上皮异型增生，特别是重度异型增生是胃癌发生的病理基础；有人研究证明，胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有移行关系，即肠型胃癌起源于大肠型化生上皮。
【病理变化】胃癌好发部位为胃窦部，特别是以胃窦小弯侧多见，胃体上部则少见。
1、早期胃癌癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层的均属早期胃癌。自从使用纤维周镜等技术以来，早期胃癌的发现率大为提高，使早期胃癌患者得到及时治疗，预后良好。早期胃癌的大体形态分为以下三种类型*1型（隆起型），肿瘤明显高出于正常粘膜，有时呈息肉状，此型少见；2型（表浅型），肿瘤呈扁平状，稍隆起于粘膜表面；3型（凹陷型），癌组织较周围粘膜明显凹陷，常形成溃疡。
镜下，早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌最多见，其它类型的癌少见。
2、中、晚期胃癌（进展期胃癌）癌组织浸润深度超过粘膜下层达肌层或胃壁全层，并常有扩散或转移。癌组织浸润越深，预后越差。其大体形态分为以下三型。
（1）息肉型：癌组织向胃腔内突出，呈覃状、菜花状或息肉状较大团块。表面有深浅不等的溃疡，X线表现为钡剂充盈缺损。
（2）溃疡型：癌组织部分坏死脱落形成深陷的溃疡，直径多在2.5cm以上，周围呈堤状隆起。
（3）浸润型：癌组织弥漫浸润于胃壁各层，也可局限于幽门胃窦部。前者因伴有明、显的纤维组织增生，因而胃壁增厚，变硬，胃腔缩小，皱襞大部消失，似革袋，称革囊胃。
以上之型中的任何一型，当癌细胞形成大量粘液时，可呈粘液样外观，半透明胶冻状，又称胶样癌。
镜下，中、晚期胃癌常见的组织学类型如下：①管状腺癌：癌细胞构成大小不一的腺管；乳头状腺癌：癌细胞形成乳头状向扩张的腺管内突起；③低分化腺癌：癌细胞多呈实体巢状或条索状排列；④粘液癌或粘液腺癌：癌细胞外有大量粘液，形成粘液池，本型对放射和药物治疗均不敏感，预后较差；⑤印戒细胞癌：癌细胞胞质含粘液，染色透明，核被挤压至一侧，酷似印章戒指，癌细胞多弥漫分布；③未分化癌：癌细胞小，弥漫成片，是恶性度最高的一型，较少见。

此外，根据癌组织结构和组织化学特点，将胃癌分为肠型胃癌和弥漫型胃癌：①肠型胃癌：多为管状腺癌和乳头状腺癌，癌周围粘膜常有肠上皮化生，大体呈局限性生长。此型胃癌的恶性度较低，预后相对较好。多见于成年人和老年人。②弥漫型胃癌：癌细胞弥漫分布，多为粘液癌和未分化癌，癌周粘膜肠化少见。此型胃癌分化差，预后不良，以女性和青年人较多见。
【扩散】
1、直接蔓延胃癌组织可穿透浆膜，向周围组织和器官如胰腺、大网膜、肝等浸润。
2、淋巴道转移是胃癌的主要转移途径， 往往首先转移至幽门下及胃小弯的局部淋巴结，其后可转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结，晚期可沿胸导管转：移至左锁上淋巴结。
3、血道转移多发生在胃癌的晚期，常经门静脉转移至肝，亦可转移至肺、脑、骨筹器官。
4、种植性转移癌组织浸润至浆膜面时，可脱落至腹腔，种植于腹壁的及盆腔器官的腹膜上, 如种植于卵巢，形成转移性粘液癌者，称之为K，ukenbe！e瘤，此瘤亦可由血道或淋巴道转移而来。
【病理与临床联系】早期胃癌由于病变范围小，常明显症状。中、晚期胃癌由于胃粘膜广泛破坏，分泌盐酸减少，甚至缺如，影响食欲及消化功能；癌组织侵犯胃壁神经,常常有持续性胃痛；癌组织坏死、溃疡形成引致出血、贫血；病人可有呕血、黑便或隐血试验阳性；位于幽门、贲门等部位的癌组织，有时可引起梗阻症状。晚期胃癌可出现恶病质及转移等症状和体征。
三、大肠癌
大肠癌（carcinomaof largeintestine）是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌和食管癌，居第3位。患者多为老年人。有贫血、消瘦，大便次数增多，并有粘液血便，可出现腹部包块与肠梗阻症状。大肠癌如能早期被发现，早期治疗，预后良好。
【病因】 据目前大量研究资料提示，可能与以下因素有关。
1、饮食因素高营养而少纤维素的饮食与本病的发生有关。这可能是因为此类食物易形成便秘，因此延长了肠粘膜与食物中可能含有的致癌物质的接触时间。此外有人认为长期高脂肪饮食有利于肠道内厌氧菌属的生长，同时高脂肪饮食又可导致胆汁分泌增多，从而肠管内胆汁酸及中性固醇类代谢产物在厌氧菌作用下，可转变为致癌物质，但此说尚待进一步研究。
2、遗传因素曾报道有的家族有大肠癌高发现象，而且并非在肠息肉的基础上发生。另外，在遗传性家族性多发性息肉病的患者中鉴定出一种单基因突变体，后者对息肉的癌变有易感性，故认为大肠癌发生与遗传有关。
3、息肉癌变息肉性腺瘤与大肠癌的关系密切。其中广基息肉性腺瘤较有帝者易于癌变，绒毛状腺瘤更易癌变。
4、肠血吸虫病与大肠癌现在一般认为慢性血吸虫病是大肠癌的诱因之一。由于血吸虫卵长期反复沉着于结肠粘膜，形成慢性溃疡，溃疡边缘上皮过度增生及息肉形成，易发展成癌。
5、慢性溃疡性结肠炎与大肠癌慢性溃疡性结肠炎常并发结肠癌，且病程愈长，癌的发生率也愈高，其发生可能与结肠粘膜慢性炎症刺激有关。
【病理变化】好发部位以直肠为最多见（50％），其下依次为乙状结肠（20％），盲肠及升结肠（16％），横结肠（8％），降结肠（6％）。
大体分为四型。
1、隆起型肿瘤呈结节状或息肉状突向肠腔，有的呈菜花状，常有继发感染，出血、坏死和溃疡形成。
2、溃疡型肿瘤表面形成明显的较深溃疡，此型多见。
3、浸润型癌组织向肠壁深层弥漫浸润，常累及肠壁全周，使局部肠壁增厚，变硬，因癌间质纤维组织明显增生，可使肠管周径明显缩小，形成环状狭窄，亦称环状狭窄型。
4、胶样型肿瘤表面及切面呈半透明，胶冻状。
镜下，大肠癌主要以高分化管状腺癌和乳头状腺癌多见；其次为低分化腺癌、粘液癌和印戒细胞癌；未分化癌、鳞状细胞癌等少见。
【扩散】
1、直接蔓延癌组织在肠壁内扩散多沿肠周径环形蔓延，一般较缓慢。癌组织可向肠壁深层发展，穿透肠壁侵及邻近器官，如肝、胰、膀胱、前列腺、子宫和阴道等，并可引起直肠膀胱瘘和直肠阴道瘘。
2、淋巴道转移当癌组织未穿透肠壁肌层时：淋巴道转移少见，一旦穿透肠壁，则淋巴道转移率明显增加。通常最先转移至病变附近处淋巴结，进而侵入肠系膜根部等处淋巴结，有时侵入胸导管而转移到锁骨上淋巴结。
3、血道转移。多发生在晚期，癌组织可沿门静脉系统转移至肝，亦可转移至远处器官，如肺、肾、骨和脑等处。
4、种植性转移当癌组织穿透肠壁浆膜后，癌细胞可脱落播散到腹腔内形成转移，常见的部位为膀胱直肠陷窝和直肠子宫陷窝。
【病理与临床联系】 大肠癌因发生的部位和累及的范围不同，临床表现常有差别。
1、右侧结肠癌因右侧结肠内腔较大，癌组织很少引起梗阻症状。同时因癌组织一般体积较大，故常可在右下腹部触及肿块。癌组织质脆，易破溃、出血或继发感染，病人常有贫血和由感染与吸收毒素所引起的中毒症状。
2、左侧结肠癌左侧结肠及乙状结肠肠腔较右侧为细，同时左侧结肠癌多为环状形，故易发生狭窄，引起慢性及急性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、便秘和肠蠕动亢进等症状。若继发感染，粘液分泌增多，而出现粘液便，如肿瘤破溃出血，粪便可带鲜血。
结肠癌细胞可产生癌胚抗原（CEA），患者血清中可检出CEA。但胃、肝、胰癌也可产生CEA。因此， CEA不能作为确诊结肠癌的依据，但肿瘤切除后CEA水平由下降到升高可提示肿瘤的复发或转移。
四、原发性肝癌
原发性肝癌（primary carcinoma of liver）是由肝细胞或肝内胆管上皮发生的恶性肿瘤。我国肝癌的发病率较高，属于常见的恶性肿瘤之一。发病年龄多在中年以上，男多于女。近年来，我国对肝癌的防治研究取得了显著的成绩，具有辅助诊断价值的甲胎蛋白检测已广泛应用，从而使早期肝癌的诊断率大为提高，并取得较好的治疗效果。
【病因】原发性肝癌的病因，目前的研究认为与以下因素有关。
1、肝硬变与肝癌的关系，据全国肝癌研究协作组统计，肝癌合并肝硬变的发生率为百分之84.6。肝癌合并肝硬变的类型，大多为坏死后性肝硬变，其次为门脉性肝硬变。一般认为，肝细胞坏死后，经过肝细胞再生到异型增生而癌变。但也有部分肝癌并不伴有肝硬变。
2、病毒性肝炎与肝癌的关系，根据流行病学调查，肝癌患者乙型肝炎表面抗原（HB-sAg）阳性率显著高于非肝癌患者或健康者。说明乙型肝炎病毒与肝癌的密切关系。有人认为肝炎病毒先引起肝炎，继而发生肝硬变，在肝硬变的基础上发展为肝癌。但也有人认为肝炎病毒有直接致癌作用。
3、化学致癌物与肝癌的关系黄曲霉毒素与肝细胞癌的关系受到人们的高度重视。用黄曲酶毒素或被其污染的食物喂养动物，均可使实验动物发生肝癌在肝癌高发区，食物被黄曲霉茵污染的情况往往也较严重。此外，亚硝胺类化合物亦可引起实验性肝癌。
4、寄生虫感染与肝癌的关系我国一些病理学家研究早已发现，中华支睾吸虫寄生肝内胆管分支，能刺激肝内胆管上皮增生，进而发展成胆管细胞癌。
【病理变化】早期肝癌（小肝癌) 系指单个癌结节最大直径＜3cm或两个以内癌结节合计最大直径＜3cm的原发性肝癌。癌组织呈膨胀性生长，多呈球形，边界清楚。切面均匀一致，无出血坏死。晚期肝癌，肝多明显肿大，重量增加。肝表面呈黄绿色或棕褐色，癌组织可局限于肝的一叶（多为右叶），也可弥漫于全肝，并大多合并肝硬变。大体，可分为三型。
1、巨块型癌组织形成巨大肿块，大者直径可超过10cm，与周围肝组织界限较清楚。在肿瘤巨块周围常有或多或少的卫星状癌结节。肿瘤中心常有坏死、出血，此型较少合并肝硬变。
2、多结节型此型较多见，通常合并明显的肝硬变。癌结节多个散在，呈圆形或椭圆形，直径由数毫米至数厘米，可互相融合成较大结节。
3、弥漫型此型较少见，常在肝硬变的基础上发生。癌结节呈弥漫分布，多为极小结节，不融合成粗大结节，外观有时不易与肝硬变的肝细胞再生结节区别。镜下，原发性肝癌可分为以下三型。

1、肝细胞癌由肝细胞发生，为最多的一型。分化较好者，异型性小，其癌细胞类做好细胞，能分泌胆汁，可有淤胆现象，癌细胞排列成巢状或腺管状，间质少，血管多。