（－）寒热错杂
在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热借来
有上下寒热情杂和表里寒热借杂的不同。
1．上下寒热错杂：患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒
下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹
部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。
（1）上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘
冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中
焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。
（2）上热下寒：患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸
中有热，肠中有寒，既见胸中烦热咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就
属上热下寒证。
2．表里寒热错杂：患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和
表热里寒两种情况。
（1）表寒里热；患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风
寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，
脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。
（2）里寒表热：患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；
或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到
发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。
寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热
少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。
（二）寒热转化
1．寒证转化为热证：患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这
就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥
药物的病人。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进
一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现，
这就表示其证候由表寒而转化为里热。
2．热证转化为寒证：患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是
热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的
患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高
热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍
白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。
寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而
化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。
（三）寒热真假
当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热
极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往
容易贻误生命。
1．真寒假热：是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内盛格阳于外，阴阳
寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其
表现如；身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮
不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力．同时还可见到四肢厥
冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。
2．真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于
内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭
郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓
“热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉
数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔
黄而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。
辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应从以下两个方面注意体察：
（l）假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面的内在表现则常常
如实反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方面为主要依据。
（2）假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晃白而仅在颧颊上见浅红娇嫩之色，时隐
时现，而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷，而胸腹部却是大热，按之灼手，或
周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒则是身蜷卧，欲得衣被。
五、寒热与表里的关系
寒证、热证与表里相互联系．可形成多种证候，除上述表寒里热、表热里寒外，尚有表
寒证，表热证，里寒证。里热证。兹分述如下：
（一）表寒证
是寒邪侵袭肌表所致的一种病证。
【临床表现】恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。
【征候分析】寒邪袭表，卫阳受伤，不能温煦肌表而恶寒，正与邪争，阳气被遏则发热，
寒为阴邪，故恶寒重而发热轻。寒邪凝滞经脉，经气不利则头身疼痛。寒邪收敛，腠理闭塞
故无汗，脉浮紧是寒邪束表之象，
表寒证是表证之一种，特点恶寒重，发热轻，无汗，脉浮而紧。
（二）表热证
是热邪侵袭肌表所致的一种病证。
【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，口干，微渴，或有汗，舌边尖红赤，脉浮数。
【征候分析】热邪犯表，卫气被郁，故发热恶寒。热为阳邪，故发热重而恶寒轻且伴口
干微渴。热性升散，腠理疏松则汗出，热邪上扰则头痛。舌边尖红赤，脉浮数均为温热在表
之征。
表热证也是表证之一种，特点是发热重恶寒轻，常常有汗，脉浮而数。
（三）里寒证
是寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症。
【临床表现】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜热饮，静而少言，小便清长，大
便稀溏，舌质淡，苔白润，脉沉迟。
【证候分析】寒邪内侵脏腑损伤阳气，或脏腑机能减退，阳气虚衰，均不能温煦形体，
故形寒肢冷，面色晃白。阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴喜热饮。寒属阴主静，故静而少
言。尿清便溏，舌淡苔白润，脉沉迟，均为里寒之征。
（四）里热证
是热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证。
【临水表现】面红身热，口渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便短赤，大便干结，舌质红，
黄苔，脉数。
【征候分析】里热亢盛，蒸腾于外，故见面红身热，热伤津液，故口渴冷饮。热属阳，
阳主动，故躁动不安而多言。热伤津液，故小便黄赤。肠热液亏，传导失司，故大便干结。
舌红苔黄脉数，均为里热之征。
第三节 虚实
虚实是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足；实指邪气盛实。虚证反映人体正气虚
弱而邪气也不太盛。实证反映邪气太盛，而正气尚未虚衰，邪正相争剧烈。虚实辨证，可以
掌握病者邪正盛衰的情况，为治疗提供依据，实证宜攻，虚证宜补。只有辨证准确，才能攻
补适宜，免犯虚虚实实之误。
一、虚证
虚证是对人体正气虚弱各种临床表现的病理概括。虚证的形成，有先天不足，后天失养
和疾病耗损等多种原因。
由于虚证的临床表现相当复杂。在此，仅介绍一些共同的、有规律性的表现。
【临床表现】各种虚证的表现极不一致，很难全面概括，常见有的：面色淡白或萎黄，
精神萎靡、身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷，自汗，大便滑脱，小便失禁，舌淡胖嫩，脉虚
沉迟，或为五心烦热，消瘦颧红，口咽干燥，盗汗潮热，舌红少苔，脉虚红数。
【征候分析】虚证病机主要表现在伤阴或伤阳二个方面。若伤阳者，以阳气虚的表现为
主。由于阳失温运与固摄无权，所以见面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸气短，大便滑
脱，小便失禁等现象。若伤阴者，以阴精亏损的表现为主。由于阴不制阳，失去濡养、滋润
的功能，故同凶手足心热，心烦心悸，面色萎黄或颧红，潮热盗汗现象。阳虚则阴寒盛，故
舌胖嫩，脉虚沉迟；阴虚则阳偏亢，故舌红干少苔，脉细数。
二、实证
实证是对人体感受外邪，或体内病理产物堆积而产生的各种临床表现的病理概括。实证
的成因有两个方面：一是外邪侵入人体，一是脏腑功能失调以致痰饮、水湿、瘀血等病理产
物停积于体内所致。随着外邪性质的差异，致病之病理产物的不同，而有各自不同的症候表
现。
由于实证的表现也是多处多样的，所以也只介绍一些共同的、带一般性的问题。
【临床表现】由于病因不同，实证的表现亦极不一致，而常见的表现为：发热，腹胀痛
拒按，胸闷，烦躁，甚至神昏谵语，呼吸气粗，痰涎壅盛，大便秘结，或下利，里急后重，
小便不利，淋沥涩痛，脉实有力，舌质苍老，舌苔厚腻。
【证候分析】邪气过盛，正气与之抗争，阳热亢盛，故发热，实邪扰心，或蒙蔽心神，
故烦躁甚则神昏谵语；邪阻于肺，则宣降失常而胸闷，喘息气粗。痰盛者尚可见痰声漉漉。
实邪积肠胃则腑气不通，大便秘结，腹胀满痛拒按。湿热下攻，可见下痢里急后重，水湿内
停，气化不得，所以小便不利。湿热下注膀胱，致小便淋漓涩痛。邪正相争，搏击于血脉，
故脉盛有力。湿热蒸腾则舌苔多见厚腻。
三、虚证和实证的鉴别
虚证与实证的证候表现已分别介绍如上，但从临床来看，有一些症状，可出现于实证，
也可见于虚证。例如，腹痛，虚证实证均可发生。因此，要鉴别虚实，必须四诊合参，通过
望形体，舌象，闻声息，问起病，按胸腹，脉象等多方面进行综合分析。一般说来，虚证必
身体虚弱，实证多身体粗壮。虚证者声息低微，实证者声高息粗。久病多虚，暴病多实。舌
质淡嫩，脉象无力为虚；舌质苍老，脉象有力为实。
四、虚证和实证的关系
疾病是一个复杂的发展过程，由于体质、治疗、护理等诸因素的影响，虚证与实证常发
生虚实错杂、虚实转化、虚实真假等证候表现。若不加以细察，容易误诊。分述如下。
（－）虚实错杂
凡虚证中夹有实证，实证中夹有虚证，以及虚实齐见的，都是虚实错杂证。例如表虚里
实，表实里虚，上虚下实，上实下虚等。虚实错杂的证候，由于虚和实错杂互见，所以在治
疗上便有攻补兼施法。但在攻补兼施中还要分别虚实的孰多孰少，因而用药就有轻重主次之
分。虚实错杂中根据虚实的多少有实证夹虚，虚证夹实，虚实并重三种情况。